Wateja Wamepokea Bilioni za Dola Katika MLR Marejeo
Sheria ya Huduma ya bei nafuu, iliyowekwa mwaka 2010, ilitengeneza mabadiliko makubwa kwa kanuni zinazohusu bima ya afya. Moja ya mabadiliko hayo ilikuwa sheria inayoongoza asilimia ya malipo ambayo makampuni ya bima yanapaswa kutumia kwa gharama za matibabu, kinyume na gharama za utawala.
Kabla ya ACA, kampuni za bima zinaweza kuweka miongozo yao wenyewe.
Wawakilishi wa bima ya serikali watarekebisha haki ya premium ambayo bima walipendekeza, ingawa mchakato wa mapitio haukuwa imara daima. Na ikiwa bima ilikuwa na gharama za juu za utawala, hakuwa na njia nyingi za kutumia watumiaji au watumiaji.
Lakini ACA imetoa mahitaji ya uwiano wa kupoteza matibabu (MLR), ambayo hufafanua asilimia kubwa ya malipo ambayo bima wanaweza kutumia gharama za utawala. Katika soko kubwa la kundi, bima lazima kutumia angalau asilimia 85 ya malipo kwenye gharama za matibabu na kuboresha ubora wa huduma za afya . Katika masoko ya kila mtu na ndogo, kizingiti ni asilimia 80. Hivyo bima zinaweza kutumia zaidi ya asilimia 15 au 20 ya mapato ya madai juu ya gharama za utawala (kulingana na mpango huo unauzwa katika soko kubwa la kikundi, au katika soko la kibinafsi na ndogo), na wengine wa dola za malipo ambayo bima kukusanya lazima kutumika kwenye madai ya matibabu na vitu vinavyoboresha ubora wa huduma za afya ya wagonjwa.
"Kundi kubwa" kwa ujumla linahusu sera za bima zinazouzwa kwa waajiri wenye wafanyakazi zaidi ya 50. Lakini huko California, Colorado, New York, na Vermont, mipango mikubwa ya vikundi inauzwa kwa waajiri wenye wafanyakazi zaidi ya 100, kama soko la kundi ndogo katika nchi hizo linajumuisha waajiri na wafanyakazi hadi 100.
MLRs alikuwa Msaidizi Kabla ya ACA?
Sheria za MLR za ACA zilianza kutumika mwaka 2011. Kabla ya hapo, karibu theluthi mbili za bima walikuwa tayari tayari kutumia malipo ya wanachama wao juu ya madai ya matibabu, lakini hakuwa na utaratibu uliopo katika kushughulikia wale ambao hawakuwa ' t.
Na ilikuwa tofauti sana kutoka soko moja hadi nyingine. Kwa mujibu wa uchambuzi wa Ofisi ya Uwekezaji wa Serikali, asilimia 77 ya bima kubwa ya kundi na asilimia 70 ya bima ya kundi ndogo tayari wamekutana miongozo mapya ya MLR mwaka 2010 (kabla ya kuanza kutumika), lakini asilimia 43 tu ya bima ya soko binafsi walikuwa wakitumia asilimia 80 ya mapato ya premium kwa gharama za matibabu mwaka huo. Na kwa mujibu wa takwimu za CMS, asilimia 45 ya watu walio na bima ya bima ya kila mwaka mwaka 2010 ilifunikwa na mipango ambayo ilikuwa na matumizi ya asilimia 25 ya mapato ya malipo juu ya gharama za utawala.
Ni muhimu kutambua hapa kwamba asilimia 7 tu ya Wamarekani wana chanjo katika soko la mtu binafsi, ambapo asilimia 49 ina chanjo katika soko linalotengwa na mwajiri, ikiwa ni pamoja na waajiri wakuu na wadogo.
Gharama za utawala zimekuwa za chini wakati bima anaweza kufunika maisha zaidi na kila ununuzi wa mpango.
Ndiyo maana mahitaji ya MLR ni magumu sana kwa bima kubwa ya kundi kuliko kwa wadhamini wadogo na soko la mtu binafsi.
Je, sheria za MLR zinatimizwaje?
Sheria za MLR za ACA zinatumika kwa mipango yote ya bima ya kikamilifu katika soko la kibinafsi, kikundi kidogo na kikundi kikubwa, ikiwa ni pamoja na mipango ya grandmothered na grandfathered. Lakini haifai kwa mipango ya bima ya kibinafsi (zaidi ya mwajiri, zaidi ya uwezekano wao ni kujihakikishia binafsi, badala ya kununua chanjo kwa wafanyakazi wao; asilimia 61 ya wafanyakazi wote wenye chanjo ya kufadhiliwa hufunikwa chini ya bima binafsi mipango).
Mnamo Julai 31 kila mwaka, bima huripoti kwa CMS na data husika ya mapato na gharama kutoka mwaka uliopita.
Bima wanaonekana kuwa wamekutana na mahitaji ya MLR kama walitumia angalau asilimia 85 ya malipo ya kikundi kikubwa juu ya huduma za matibabu na kuboresha ubora, na asilimia 80 ya vikundi vidogo na malipo ya soko binafsi juu ya huduma za matibabu na kuboresha ubora.
Bima ambazo hazifikiri malengo hayo ni kutuma marufuku kwa wamiliki wa sera, kwa kiasi kikubwa kuwalipa kwa kile kilichopata malipo ya juu. Mahitaji ya MLR yalianza mwaka wa 2011, na hundi ya kwanza ya rejea imetumwa mwaka 2012. Tangu mwaka 2014, kiasi cha ugawaji kimetokana na MLR ya wastani wa miaka mitatu ya bima, badala ya MLR ya mwaka mzima.
HHS inaweza kuweka adhabu za fedha kwa bima ambazo hazipoti taarifa za MLR, au ambazo hazizingati mahitaji ya ukombozi.
Nani Anapata Mapinduzi?
Mnamo 2017, watu milioni 3.9 walipata malipo ya MLR, moja kwa moja kutoka kwa makampuni yao ya bima, au walipitia kwa waajiri wao. Hiyo ni asilimia 1.2 tu ya idadi ya watu wa Marekani, hivyo watu wengi hawapati malipo ya MLR. Bila shaka, sheria za MLR za ACA zinatumika tu kwa mipango ya kudumu ya waajiri na mipango ya soko binafsi. Hazihusu mipango ya kundi la bima, au Medicare na Medicaid, ambayo hufunika kikundi kikubwa cha idadi ya watu (lakini kuna sheria tofauti za MLR za Mipango ya Medicare na Sehemu ya D, na mipango ya huduma ya kusimamia Medicaid ).
Lakini hata miongoni mwa mipango ya afya ambayo inakabiliwa na sheria za MLR za ACA, wengi wanazingatia na hawana kutuma hundi za rushwa. Na kufuata imebadilika kwa muda. Asilimia 95 ya watu walio na chanjo ya afya ya soko binafsi walikuwa kufunikwa na mipango ambayo ilikutana na mahitaji ya MLR mwaka 2016 (kinyume na asilimia 62 tu ya wanachama mwaka 2011). Katika soko kubwa la kikundi, asilimia 96 ya waliojiandikisha ni katika mipango ambayo ilikutana na sheria za MLR mwaka 2016, na katika soko la vikundi vidogo, asilimia 90 ya waliojiandikisha yalifunikwa na mipango ya MLR-inavyotakiwa mwaka 2016.
Malipo ya MLR yanategemea kuzuia bima nzima ya biashara katika kila sehemu ya soko (kikundi kikubwa, na kikundi cha mtu binafsi / kikundi kidogo). Kwa hiyo haijalishi ni asilimia gani ya malipo yako yaliyotumiwa kwenye gharama zako za matibabu, au asilimia gani ya malipo ya jumla ya kundi la waajiri wako yalitumiwa kwenye gharama za jumla ya matibabu. Nini ni muhimu wakati jumla ya malipo ya wanachama wa bima ni pamoja, na ikilinganishwa na kiasi cha jumla ambacho bima alitumia gharama za matibabu na kuboresha ubora.
Ni dhahiri, haiwezi kufanya kazi kwa kuangalia MLR kwa ngazi ya mtu binafsi, kwa kuwa mtu ambaye anakaa afya mwaka mzima anaweza kuwa na dola mia chache tu katika madai, dhidi ya dola elfu chache katika malipo, wakati mtu aliye mgonjwa sana huenda ikawa na mamilioni ya dola katika madai, dhidi ya dola elfu moja za dola katika malipo. Njia yote ya bima ni kuharibu hatari ya kila mtu katika idadi kubwa ya bima, hivyo ndio jinsi MLR inasimamia kazi, pia.
Katika soko la kibinafsi, bima ambazo hazikutani mahitaji ya MLR tu kutuma rejea hundi moja kwa moja kwa kila sera. Lakini katika soko linalopadhiliwa na wajiri (kikundi kikubwa na kikundi kidogo), bima hutumia hundi ya rejea kwa mwajiri. Kutoka huko, mwajiri anaweza kusambaza fedha kwa kuandikisha, au kutumia rejea ili kupunguza malipo ya baadaye au kuboresha faida kwa wafanyakazi.
Masiko ya MLR kwa ujumla hayatayarishwa, lakini kuna baadhi ya hali ambazo ni (ikiwa ni pamoja na hali ambazo watu waliojiunga na kujitegemea hupata malipo yao juu ya kurudi kwao kodi). IRS inaelezea ushuru wa madai ya MLR hapa, na matukio kadhaa ya mfano.
Je! Maadili ni mengi gani?
Malipo ya jumla yalikuwa ya juu sana kwa mwaka 2011 kuliko ilivyokuwa katika miaka inayofuata, mara moja bima walitumia sheria mpya. Kila mwaka, CMS inachapisha data inayoonyesha jumla ya kiasi cha rejea na mapato ya wastani kwa kaya katika kila hali ambayo imepata mapato. Katika miaka sita ya kwanza, uasi wa MLR umerejea karibu dola bilioni 3.24 kwa watumiaji:
- $ 1.1 bilioni kwa 2011 (mapato yaliyotumwa mwaka 2012)
- $ 504,000,000 mwaka 2012 (mapato yaliyotumwa mwaka 2013)
- $ 333,000,000 mwaka 2013 (mapato yaliyotumwa mwaka 2014)
- $ 469,000,000 mwaka 2014 (mapato yaliyotumwa mwaka 2015)
- $ 397,000,000 mwaka 2015 (mapato yaliyotumwa mwaka 2016)
- $ 447,000,000 mwaka 2016 (mapato yaliyotumwa mwaka 2017)
Mnamo mwaka wa 2017, mtu wa kawaida aliyepokea rejea ya MLR alipata dola 113, lakini ilikuwa tofauti sana kutoka nchi moja hadi nyingine. Watu huko California ambao walipata rasilimali walipata wastani wa dola 599, wakati watu katika mataifa 11 hawakuwa na malipo yoyote, kwa sababu wote wa bima katika nchi hizo walikutana na mahitaji ya MLR.
Bima hutumia miezi kadhaa kila mwaka kuamua nini malipo yao yanapaswa kuwa ya mwaka ujao, na viwango hivyo vinavyopendekezwa vinachunguzwa mara mbili na hali za serikali na shirikisho. Lakini madai ya afya yanaweza kuongezeka kwa kiasi kikubwa kutoka mwaka mmoja hadi ujao, na makadirio ambayo bima hutumia si mara zote kuishia kuwa sahihi. Kwa hivyo, malipo ya MLR hutumika kama backstop, ikiwa bima huisha hawataki kutumia asilimia 80 (au asilimia 85 katika soko kubwa la vikundi) ya malipo kwenye gharama za matibabu na kuboresha ubora.
Kwa mfano, mnamo 2017, wakati bima walikuwa wakiweka viwango vya soko la kila mwaka kwa 2018, kulikuwa na kutokuwa na uhakika mkubwa kuhusu Utawala wa Trump utaendelea kutoa fedha za shirikisho kwa kupunguza ugawaji wa gharama (CSR). Hatimaye, Utawala ulipunguza fedha hiyo, lakini uamuzi huo ulikuja wiki chache kabla ya usajili ulioanza, na viwango vya majimbo mengi tayari vimeanzishwa. Bima walijaribu mara nyingi kurekebisha viwango vyao katika siku zinazoongoza kufungua usajili, lakini majimbo mengi tayari amewashauri bima kuanzisha viwango vyao juu ya kudhani kuwa fedha za CSR zitazimishwa, na viwango vya chini vya uhifadhi ambavyo vinaweza kutekelezwa ikiwa haijasimamishwa 's kuishia kuwa kesi.
Lakini katika Louisiana, wasimamizi walibainisha mnamo Septemba 2017 (mwezi mmoja kabla ya fedha za CSR iliondolewa na serikali ya shirikisho) kwamba bima katika serikali walikuwa wamewasilisha viwango kulingana na kudhani kwamba fedha za CSR zitamalizika, na hakuna mpango wa kurekebisha uliowekwa kurekebisha viwango hivyo kama serikali ya shirikisho iliamua kuendelea kutoa fedha za CSR kwa bima. Badala yake, serikali ilifafanua kuwa kanuni za MLR zitatumiwa kutayarisha baadaye, na waliojiandikisha wanapokea mapato kutoka mwaka 2019, ikiwa wamesimama kuwa na fedha mbili kwa ajili ya CSR (kupitia malipo ya juu na fedha za moja kwa moja za shirikisho).
Hatimaye, hiyo haijawahi kutokea, kama fedha za CSR kwa kweli ziliondolewa. Lakini njia ya Louisiana kwa hali hiyo ni mfano wa jinsi sheria za MLR zinaweza kutumika ili kuhakikisha kuwa watumiaji hatimaye walindwa katika hali ambapo haijulikani jinsi madai yatakayomaliza kulinganisha na mapato ya premium.
Je! Mapendekezo ya Mageuzi ya Afya ya Demokrasia yangebadilikaje Mabadiliko ya MLR?
Mnamo Machi 2018, Seneta Elizabeth Warren (D, Massachusetts) alianzisha Sheria ya Ulinzi wa Bima ya Afya , kwa lengo la kuimarisha na kulinda bima ya afya kwa watumiaji. Sehemu ya kwanza ya sheria inahitaji kuongeza mahitaji ya MLR kwa ajili ya soko la mtu binafsi na ndogo kwa asilimia 85, na kuifanya kulingana na mahitaji ya sasa ya kikundi kikubwa.
Sheria hii inafadhiliwa na Wademokrasia kadhaa maarufu wa Seneti, ikiwa ni pamoja na Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), na Kirsten Gillibrand (New York). Lakini ni uwezekano wa kupata traction katika Congress mpaka kama Democrats wakati na wengi.
Hivyo kwa muda, sheria za sasa za MLR zinaweza kubaki. Lakini Sheria ya Ulinzi wa Bima ya Afya ya Watumiaji hutumika kama njia ya barabara ya ambapo Demokrasia ingependa kwenda ikiwa yanapata tena, hivyo inawezekana tuweze kuona vikwazo vikali zaidi kwa wahakikisho katika miaka ijayo. Kuwa wazi, bima nyingi, hasa katika soko la mtu binafsi, wamekuwa na MLRs vizuri zaidi ya asilimia 80 katika miaka michache iliyopita. Baadhi wamekuwa zaidi ya asilimia 100, ambayo haifai kabisa na ni sehemu ya malipo ya sababu yameongezeka kwa kasi kwa wahakikisho wa soko binafsi hawezi kuwa na matumizi zaidi juu ya madai kuliko wao kukusanya katika malipo.
Lakini kwa baadhi ya bima, kubadili kwa mahitaji ya juu ya MLR katika masoko ya watu binafsi na madogo yanawahimiza kuwa na ufanisi zaidi. Kwa upande mwingine wa sarafu, hata hivyo, watu wanasema kuwa sheria za MLR haziwezesha bima kuwashazimisha watoa huduma za matibabu (hospitali, madaktari, wazalishaji wa madawa ya kulevya, nk) ili kupunguza gharama za jumla tangu malipo yanaweza kuinuliwa tu na kuongeza gharama za huduma za afya. Bima tu wanapaswa kutumia kiasi kikubwa cha malipo hayo juu ya gharama za matibabu, lakini kwa watumiaji, malipo yanaweza kuendelea kuongezeka kwa ngazi ambazo hazipatikani bila ruzuku ya malipo.
> Vyanzo:
> Kituo cha Huduma za Medicare na Medicaid. Kituo cha Taarifa ya Watumiaji na Uangalizi wa Bima. Uwiano wa Matibabu.
> Kituo cha Huduma za Medicare na Medicaid. Muhtasari wa Matokeo ya Kupoteza Matibabu ya 2016 . Iliripotiwa na Kuchapishwa mwaka 2017.
> Ofisi ya Uwezo wa Serikali ya Marekani. Kamati ya Nyumba kwa Elimu na Kazi. Bima ya Afya ya Kibinafsi: Viashiria vya Mwanzo Inaonyesha kwamba Bima Wengi Wangeweza Kufikia au Kuzidi Ubora Mpya wa Upasuaji wa Matibabu . Oktoba 31, 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Sheria ya Ulinzi wa Bima ya Afya . Ilianzishwa Machi 2018.