Bima wameanzisha mitandao ya tiered kama kipimo cha kuokoa gharama
Wengi wetu hutumiwa na wazo kwamba mipango ya bima ya afya binafsi ina mitandao ya mtoa huduma. Wafanyabiashara wa bima hujadili mikataba na madaktari na hospitali maalum ili kuunda mtandao wa mtoa huduma, na wadau wa sera kwa ujumla wanapaswa kupokea huduma kutoka kwa watoa huduma wa mtandao (mipango ya umma kama Medicaid na Medicare pia ina watoaji washiriki, wasaidizi wengi wanajihusisha na Medicare, na ingawa sio kama wengi wanakubali Medicaid, wengi wa madaktari huchukua Medicaid).
PPOs ujumla kuruhusu wagonjwa kuona watoa nje ya mtandao, lakini upeo wa nje ya mfukoni inaweza kuwa kubwa kuliko mipaka kuweka kwa huduma ya mtandao. PPOs mara mbili mara mbili nje ya mfukoni upeo kwa ajili ya huduma zilizopatikana nje ya mtandao, ingawa pia kuwa kawaida zaidi kwa PPOs kuwa na milimisho nje ya mfukoni milele kwa huduma ya nje ya mtandao (yaani, kama kwenda nje ya mtandao , inaweza kuwa hakuna kofia juu ya kiasi gani unapaswa kulipa kwa sehemu yako ya gharama).
HMO na EPO kwa ujumla huhitaji wagonjwa kutumia watumishi wa mtandao na wasijali huduma ya mtandao hata hivyo, isipokuwa ni dharura.
Mtandao wa Tiered
Mitandao ya Tiered ilijenga tahadhari ya kitaifa katika kuanguka kwa 2015 wakati Horizon Blue Msalaba Blue Shield imefungwa mtandao imefungwa Omnia mipango katika New Jersey. Katika Illinois, Ardhi ya Lincoln Health (ACA-iliyoundwa CO-OP) pia inatumia mitandao ya tiered, na inapatikana katika masoko ya mtu binafsi na ya kikundi katika maeneo mengine mengi.
Kwa kweli, mitandao ya tiered inaruhusu flygbolag ya bima ya afya ili kuweka mtandao wao kwa jumla kwa kiasi kikubwa, huku ukizuia kwa ufanisi wajumbe wengi kwenye mtandao mdogo sana - lakini uchaguzi ni kwa mwanachama.
Kwa mtandao uliounganishwa, wanachama hulipa gharama za chini za mfukoni wakati wanapoona mtoa huduma kwenye mtandao wa juu.
Wao ni huru kuona watoa huduma katika mtandao wa chini, lakini watalipa zaidi katika gharama za nje za mfukoni ikiwa wanafanya.
Mipaka ya ACA juu ya gharama za nje ya mfukoni bado hutumika ikiwa mgonjwa anachagua kuona mtoa huduma aliye kwenye mtandao lakini sio kwenye kiwango cha juu. Kama mtoa huduma akiwa katika mtandao wa mpango, gharama za mgonjwa kwa faida muhimu za afya wakati wa mwaka hazizidi kikomo kilichowekwa na ACA (kwa mwaka 2016, $ 6,850 kwa mtu mmoja, na $ 13,700 kwa familia, kwa mwaka 2017 , iliongezeka hadi dola 7,150 kwa mtu mmoja na $ 14,300 kwa familia ).
Na mpango unaweza kulazimisha kiwango cha juu cha mfukoni kwa huduma zilizopatikana kutoka kwa watoa huduma wa juu wa mtandao (hapa ni mfano kutoka Horizon Blue Cross Blue Shield huko New Jersey - bila kujali kama wagonjwa hutumia watoa wawili au watoa wawili, kiwango cha juu cha mfukoni cha kila mwaka bado ni sawa).
Lakini wagonjwa wanaochagua watoa huduma ya juu watalipa chini ya gharama za nje za kila wakati wakati huduma inapokea (kwa mfano, $ 15 ya kulipa daktari badala ya $ 30, au nakala ya daktari badala ya kuwa na kulipa pesa na fedha, au hakuna punguzo badala ya dola 2,500 zilizopunguzwa). Kwa wagonjwa ambao hawana mwisho kukidhi mpango wa nje ya mfukoni wakati wa mwaka, kuna motisha muhimu ya kutumia madaktari na hospitali katika sehemu ya juu ya mtandao.
Mtandao wa Tiered Sio Mpya
Mtandao wa tiered sio mpya - wao hutangulia ACA na kwa muda mrefu imekuwa moja ya mikakati ya afya ya matumizi ya kupambana na kupanda kwa gharama. Mpango wa Omna wa BCBS wa New Jersey ni karibu na asilimia 15% ya gharama kubwa kuliko mipango ya Horizon ya kulinganishwa mwaka 2015 ambayo haitumia mtandao wa tiered. Haishangazi, malipo ya chini juu ya mipango ya mtandao ya tiered ni ya kuvutia kwa watumiaji na waajiri.
Kuamua wahusika
Bima za afya zinaweza kutumia aina mbalimbali za metrics ili kujua madaktari na hospitali ambavyo vinamalizia ambapo tier. Kwa ujumla, kiwango cha ubora na gharama za ufanisi hutumiwa, ingawa watoa huduma za juu pia wanakubali kukubali viwango vya chini vya kulipa kutoka kwa bima ya afya, kwa biashara ya ukweli kwamba kwa kweli watapata kiasi cha juu cha mgonjwa kama mtoa huduma ya juu.
Lakini kunaweza kuwa na utata wakati haijulikani ni nini wasimamizi wa metrics hutumia kuamua madaktari na hospitali zitakayomalizia katika kiwango cha juu cha kutamani. Katika New Jersey, waandishi wa sheria wamepata ushirikiano, na vipande kadhaa vya sheria vimeanzishwa ili kushughulikia mitandao ya tiered na uwazi katika suala la jinsi watoaji wanavyopewa nafasi. Nusu ya hospitali za serikali zilimalizika katika sehemu mbili (yaani, tier zisizopendekezwa) chini ya kubuni wa mtandao wa Horizon BCBS wa Omnia, na wao hawana furaha kuhusu hilo.
Wanasheria na watetezi wa walaji wanashughulikiwa pia kuwa hospitali katika washirika wasioweza kupendelea inaweza kuishia mateso ya fedha kutokana na kiasi cha mgonjwa mdogo (kwa kuwa wagonjwa watachagua hospitali moja kwa moja ili waweze kutumia faida ya chini ya mfukoni) , na hiyo inaweza kuumiza wagonjwa wanaoishi karibu na hospitali hizo mbili - hasa wakati hospitali zinazohusika ni "hospitali za usalama" ambazo huona kiasi kikubwa cha wagonjwa wa kipato cha chini na cha uninsured.