Je, ni pamoja na nini?
Rekodi ya matibabu ni nyaraka za utaratibu wa historia ya matibabu ya mgonjwa na huduma. Mara nyingi ina maelezo ya afya ya mgonjwa (PHI) ambayo yanajumuisha habari za kitambulisho, historia ya afya, matokeo ya uchunguzi wa matibabu na taarifa ya bili.
Kumbukumbu za kimatibabu kwa kawaida zilihifadhiwa katika fomu ya karatasi, na vifungu vinavyotenganisha sehemu. Kama ripoti zilizochapishwa zilizalishwa, zilihamishwa kwenye kichupo sahihi. Pamoja na ujio wa rekodi ya mgonjwa wa elektroniki , sehemu hizi zinaweza kupatikana bado lakini kama tabo au menus ndani ya rekodi ya umeme.
Idadi ya Watu wa Magonjwa
Karatasi ya uso, fomu ya usajili :
- Jina la subira
- Nambari na anwani za simu (nyumbani na simu)
- Barua pepe
- Ngono, Umri, Kuzaliwa, na Mbio (Ukabila)
- Kazini na Jina la Mfanyakazi, anwani, na nambari ya simu
- Jina la Mke na habari ya kuwasiliana
- Katika hali ya mawasiliano ya dharura
Maelezo ya Fedha
- Jina la mmiliki wa bima, anwani na namba ya simu
- Jina la Msajili
- Nambari ya sera
- Jina la chama jukumu, anwani na nambari ya simu
- Wajiri wa chama, kazi, na namba ya simu ya mwajiri
- Uhusiano wa mgonjwa kwa bima
Hati ya Ruhusa na Uidhinishaji
Idhini ya matibabu : Kwa njia yoyote ya matibabu ambayo ni juu ya taratibu za kawaida za matibabu, daktari lazima afunue maelezo mengi iwezekanavyo ili mgonjwa aweze kufanya uamuzi sahihi kuhusu huduma yake. Taarifa hii inapaswa kujumuisha:
- Utambuzi na nafasi za kupona
- Ilipendekeza kozi ya tiba
- Hatari na faida zinazohusika na matibabu
- Hatari ikiwa hakuna tiba inachukuliwa
- Uwezekano wa mafanikio ikiwa matibabu inachukuliwa
- Changamoto za kurejesha na urefu wa muda
Kazi ya faida: mgonjwa au mdhamini anaidhinisha kampuni yao ya bima ya afya kufanya malipo moja kwa moja kwa daktari, mazoezi ya matibabu au hospitali kwa ajili ya matibabu ya kupokea.
Kutolewa kwa habari: idhini sahihi ya kutolewa habari za afya iliyohifadhiwa ni pamoja na:
- Uthibitisho wa Ident kama vile leseni ya dereva.
- Maelezo ya habari ya kutumiwa au kufichuliwa.
- Jina la mtu au shirika lililoidhinishwa kutoa habari.
- Jina la mtu au shirika ambalo taarifa hiyo itafunuliwa.
- Saini ya mtu aliyeidhinishwa kutoa habari.
Historia ya Matibabu
- Malalamiko makubwa
- Historia ya ugonjwa
- Vital ishara
- Uchunguzi wa kimwili
- Historia ya upasuaji
- Historia ya shida
- Matibabu ya dawa
- Historia ya familia
- Historia ya chanjo
- Tabia kama zoezi, lishe, ulaji wa pombe, sigara, na matumizi ya madawa ya kulevya / unyanyasaji
- Historia ya maendeleo
Vidokezo vya Maendeleo
Maelezo ya maendeleo ni pamoja na habari mpya na mabadiliko wakati wa matibabu ya mgonjwa. Wameandikwa na wanachama wote wa timu ya tiba ya wagonjwa. Baadhi ya maelezo yaliyojumuishwa katika maelezo ya maendeleo yanajumuisha:
- Uchunguzi wa mgonjwa wa hali ya kimwili na ya akili
- Mabadiliko ya ghafla katika hali ya mgonjwa
- Vital ishara kwa wakati fulani
- Ulaji wa chakula
- Kazi ya kibofu na kifua
Maagizo ya Daktari na Maagizo
Amri ya daktari kwa mgonjwa kupokea kupima, taratibu au upasuaji ikiwa ni pamoja na maelekezo kwa wanachama wengine wa timu ya matibabu.
Dawa za dawa na vifaa vya matibabu au vifaa vya matumizi ya nyumbani kwa wagonjwa.
Inashauri
Matokeo na maoni kutoka kwa madaktari wa ushauri.
Taarifa za Lab
Rekodi ya matokeo kutoka kwa kupima maabara.
Ripoti za Radiolojia
Rekodi ya matokeo kutoka kwa kupima radiolojia.
Vidokezo vya Uuguzi
Maelezo ya Wauguzi ni pamoja na nyaraka tofauti na daktari ikiwa ni pamoja na:
- Tathmini ya mgonjwa
- Mchakato
- Kuingilia kati
- Tathmini
Orodha ya Dawa
Dawa ya dawa na yasiyo ya dawa ikiwa ni pamoja na kipimo, njia ya ulaji, na ratiba.
Taarifa ya HIPAA ya Mazoea ya Faragha
Taarifa hii, kama inavyotakiwa na Sheria ya faragha ya HIPAA , inatoa wagonjwa haki ya kujua kuhusu haki zao za faragha kama inahusiana na taarifa zao za afya za ulinzi (PHI).
Kila ofisi ya matibabu ina wajibu kwa wagonjwa wao na sheria ya shirikisho kuweka habari zao za afya binafsi na salama. Ufafanuzi uliofanywa kuhusu habari ya afya ya ulinzi wa mgonjwa bila idhini yao inachukuliwa kuwa ukiukaji wa Utawala wa Faragha chini ya HIPAA. Uvunjaji wa faragha zaidi haufanyi na madhumuni mabaya lakini ni ajali au kutokujali kwa sehemu ya shirika.
- Kuendeleza mchakato rasmi wa usimamizi wa usalama ikiwa ni pamoja na uendelezaji wa sera na taratibu, ukaguzi wa ndani, mpango wa dharura na vikwazo vingine kuhakikisha kufuata kwa wafanyakazi wa ofisi ya matibabu.
- Tengeneza sera za kuthibitisha idhini za ufikiaji, udhibiti wa vifaa, na utunzaji wageni.
- Kuendeleza na kutoa nyaraka ikiwa ni pamoja na maelekezo ya jinsi ofisi yako ya matibabu inaweza kusaidia kulinda PHI (kwa mfano, kuzima kompyuta kabla ya kuondoka bila unattended).
- Weka kitambulisho cha mtumiaji wa kipekee ikiwa ni pamoja na nywila na namba za siri.