Medicare na makampuni mengi ya bima ya afya hulipa hospitali kwa kutumia DRG, au makundi yanayohusiana na uchunguzi . Hii inamaanisha hospitali inapata kulipwa kulingana na ugonjwa wa mgonjwa wa kuingizwa badala ya kuzingatia kile kilichotumiwa kutunza mgonjwa wa hospitali.
Ikiwa hospitali inaweza kutibu mgonjwa huku ikitumia fedha kidogo kuliko malipo ya DRG kwa ugonjwa huo, hospitali hufanya faida.
Ikiwa, wakati wa kutibu wagonjwa wa hospitali, hospitali inatumia fedha zaidi kuliko malipo ya DRG, hospitali itapoteza pesa kwa hospitali hiyo. Hii ina maana ya kudhibiti gharama za huduma za afya kwa kuhamasisha huduma bora ya wagonjwa wa hospitali.
Kwa nini unapaswa kujali jinsi DRG inavyoamua
Ikiwa wewe ni mgonjwa, kuelewa misingi ya mambo ambayo yanayoathiri kazi yako ya DRG inaweza kukusaidia kuelewa vizuri zaidi muswada wa hospitali yako, nini kampuni yako ya bima ya afya au Medicare hulipa, au kwa nini umepewa DRG fulani.
Ikiwa wewe ni daktari badala ya mgonjwa, kuelewa mchakato wa kugawa DRG inaweza kukusaidia kuelewa jinsi nyaraka zako katika rekodi ya matibabu zinaathiri DRG na nini Medicare itakayorudisha kwa hospitali ya wagonjwa fulani. Pia itasaidia kuelewa kwa nini coders na wafanyakazi wa kufuata kukuuliza maswali wanayouliza.
Hatua za Kuamua DRG
Hii ni kukimbia chini ya hatua za kimsingi ambazo coder ya hospitali hutumia kuamua DRG ya mgonjwa wa hospitali. Hii sio jinsi gani coder inafanya hivyo; katika ulimwengu wa kweli, coders zina msaada mkubwa kutoka kwa programu.
- Tambua uchunguzi kuu kwa uingizaji wa mgonjwa.
- Kuamua ikiwa kuna au hakuna utaratibu wa upasuaji.
- Kuamua kama kulikuwa na hali yoyote muhimu ya comorbid au matatizo. Hali ya comorbid ni tatizo la ziada la matibabu linalofanyika kwa wakati mmoja kama shida kuu ya matibabu. Huenda ikawa shida inayohusiana, au haihusiani kabisa.
Mfano
Hebu sema kwamba Bibi Gomez mzee anakuja hospitalini na shingo iliyopasuka ya kike, inayojulikana kwa kawaida kama kamba iliyovunjika . Anahitaji upasuaji na huwa na nafasi ya jumla ya hip . Wakati akipona kutoka upasuaji wake wa hip, tatizo lake la moyo sugu linapungua na yeye huendelea kushindwa kwa moyo mkubwa wa systolic congestive . Hatimaye, madaktari wake hupata kushindwa kwa moyo wa bibi Bibi Gomez, anaponya vizuri, na yeye ametumwa na kituo cha rehab hospitalini cha tiba kali ya kimwili kabla ya kurudi nyumbani.
Uchunguzi mkuu wa Bi Gomez itakuwa fracture ya shingo la femur. Utaratibu wake wa upasuaji unahusiana na utambuzi wake mkuu na ni nafasi ya jumla ya hip. Zaidi ya hayo, ana hali kubwa ya comorbid: kushindwa kwa moyo kushindwa kwa moyo.
Wakati coder inapakua maelezo haya yote kwenye programu hiyo, programu hiyo itatafuta DRG ya 469, yenye kichwa "Uingizaji Mchanganyiko Mkubwa au Usajili wa Uzio wa Chini na MCC."
Zaidi Kuhusu Hatua ya 1: Utambuzi Mkuu
Sehemu muhimu zaidi ya kugawa DRG ni kupata ugonjwa sahihi wa uchunguzi. Hii inaonekana rahisi lakini inaweza kuwa ngumu, hasa wakati mgonjwa ana matatizo mbalimbali ya matibabu yanaendelea wakati mmoja. Kwa mujibu wa CMS , "Uchunguzi mkuu ni hali iliyoanzishwa baada ya kujifunza ili kuwa wajibu mkubwa wa kuingia."
Uchunguzi mkuu lazima uwe tatizo ambalo lilikuwapo wakati ulipokubaliwa hospitali; haiwezi kuwa kitu kilichokuta baada ya kuingia kwako. Hii inaweza kuwa ya kushangaza tangu wakati mwingine daktari wako hajui ni nini kibaya na wewe wakati unapokiriwa hospitali.
Kwa mfano, labda unakubaliwa hospitali kwa maumivu ya tumbo, lakini daktari hajui nini kinachosababisha maumivu. Inachukua muda wake kujua kwamba una saratani ya koloni na kansa ya koloni ndiyo sababu ya maumivu yako. Kwa kuwa saratani ya koloni ilikuwapo kwenye uandikishaji, ingawa daktari hakujua nini kilichosababisha maumivu wakati ulipokubaliwa, saratani ya koloni inaweza kupewa kama uchunguzi wako mkuu.
Zaidi Kuhusu Hatua ya 2: Utaratibu wa Upasuaji
Ingawa hii inaonekana kukata na kavu, kama mambo mengi kuhusu bima ya afya na Medicare, sivyo. Kuna sheria kadhaa ambazo zinaamua ikiwa na jinsi utaratibu wa upasuaji unaathiri DRG.
Kwanza, Medicare inafafanua nini kinachohesabiwa kama utaratibu wa upasuaji kwa madhumuni ya kugawa DRG, na nini haifanyi kama utaratibu wa upasuaji. Vitu vingine ambavyo huonekana kama taratibu za upasuaji kwa mgonjwa aliye na utaratibu hawana hesabu kama utaratibu wa upasuaji wakati unapowapa DRG yako.
Pili, ni muhimu kujua kama utaratibu wa upasuaji katika swali uli katika kikundi kikubwa cha uchunguzi kama ugonjwa mkuu. Kila uchunguzi mkuu ni sehemu ya kikundi kikubwa cha uchunguzi, kwa kiasi kikubwa kulingana na mifumo ya mwili. Ikiwa Medicare inaona utaratibu wako wa upasuaji kuwa ndani ya kikundi kikubwa cha uchunguzi kama uchunguzi wako mkuu, DRG yako itakuwa tofauti na kama Medicare inachunguza utaratibu wako wa upasuaji usiohusiana na ugonjwa wako kuu. Katika mfano hapo juu na Bi Gomez, Medicare inaona upasuaji wa upasuaji wa hip na hip iliyovunjika kuwa katika jamii moja ya uchunguzi.
Zaidi Kuhusu Hatua ya 3: Masharti na Matatizo ya Comorbid
Kwa kuwa hutumia rasilimali zaidi na inawezekana gharama zaidi ili kumtunza mgonjwa kama Bi Gomez ambaye ana kinga iliyovunjika na kushindwa kwa moyo usiokuwa na moyo kuliko ilivyofanya kumtunza mgonjwa aliyepasuka na hakuna matatizo mengine, DRG nyingi huchukua hii kuzingatia. Medicare hata kutofautisha kati ya hali kubwa ya comorbid kama kushindwa kwa moyo wa kushindwa kwa moyo au sepsis, na hali si kubwa sana ya hali mbaya kama COPD ya muda mrefu kwa sababu hali kubwa ya comorbid inahitaji rasilimali zaidi kutibu kuliko hali isiyo ya kawaida comorbid hali . Katika hali kama hizi, kunaweza kuwa na DRG tatu tofauti, inayojulikana kama triplet ya DRG:
- DRG ya chini ya kulipa kwa ajili ya uchunguzi mkuu bila hali yoyote ya comorbid au matatizo.
- DRG ya kulipa kati kwa ajili ya uchunguzi mkuu na hali isiyo ya kawaida ya comorbid. Hii inajulikana kama DRG na CC au c omorbid c .
- DRG yenye malipo ya juu kwa ajili ya uchunguzi mkuu kwa hali kubwa ya comorbid, inayojulikana kama DRG na MCC au m ajor c omorbid c .
Ikiwa wewe ni daktari anayepata maswali kutoka kwa idara ya kufuatilia au idara ya kufuata, maswali mengi yatazingatia kuamua kama mgonjwa anachukuliwa kwa CC au MCC wakati wa hospitali yake kukaa pamoja na kutibiwa kwa mkuu utambuzi.
Ikiwa wewe ni mgonjwa kuangalia muswada wako au ufafanuzi wa faida na kampuni yako ya bima ya afya hulipa hospitalizations kulingana na mfumo wa malipo ya DRG, utaona hii inaonekana katika kichwa cha DRG uliyopewa. Jina la DRG linalojumuisha "MCC" au "na CC" inamaanisha kwamba, pamoja na kutibu uchunguzi kuu ulikubaliwa, hospitali pia ilitumia rasilimali zake kutibu hali ya comorbid wakati wa hospitali yako.