Ulipaji wa bima hutegemea usahihi wa coding matibabu
Coding ya matibabu ni sababu kubwa ya kupata malipo ya bima pamoja na kuhifadhi kumbukumbu za mgonjwa. Madai ya kukodisha kwa usahihi inaruhusu mlipaji wa bima kujua ugonjwa au kuumiza kwa mgonjwa na njia ya matibabu.
Sheria ya madai ya madawa ya kulevya ni mchakato uliotumiwa na bima ili kuchunguza coding na kuamua ikiwa utaratibu utajipiwa, kukataliwa, au kupunguzwa.
Ikiwa kuna hitilafu katika ukodishaji, inaweza kusababisha madai ya kukataliwa. Utambuzi au utaratibu uliotayarishwa hauwezi kufunikwa na mpango wa bima, au inaweza tu kufunikwa kwa sehemu, ingawa ilikuwa imeidhinishwa kabla
Matokeo yake, mtoa huduma huwezi kulipwa kikamilifu kwa huduma iliyotolewa, au mgonjwa anaweza kuwajibika kwa kulipa huduma kwa nje ya mfukoni.
Hatari za kukabiliana na uandikishaji
Kunaweza pia kuwa na matokeo ya kisheria na ya fedha kwa coding sahihi ya matibabu. Kujiandikisha ni kutoa taarifa za nambari kwa namna ambayo hutoa malipo ya juu kwa bima. Hii inaweza kuchukuliwa kuwa udanganyifu na kusababisha mashtaka, na adhabu za kisheria na kifedha.
Tatizo jingine ni kutenganisha, bila ikiwa ni pamoja na nambari za taratibu zote zilizofanywa au kuzikamata kwa taratibu zinazolipwa kwa kiwango cha chini. Hii inapatia mapato ya kupotea kwa mtoa huduma.
Maelezo ya msingi zaidi yanayotakiwa kwa madai ya coding ni ICD (Uainishaji wa Kimataifa wa Magonjwa) codes ambazo hujulikana kama nambari za uchunguzi.
Utambuzi na Utaratibu wa Utaratibu
Nambari za utambuzi hutumiwa kuelezea utambuzi, dalili, hali, tatizo au malalamiko yanayohusiana na matibabu ya mgonjwa.
Utambuzi unapaswa kuwa coded kwa ngazi ya juu ya maalum kwa ziara.
Kwa ujumla, nambari za ICD hutumiwa pamoja na HCPCS (Njia za Afya ya Uendeshaji wa Coding System). Nambari za HCPCS zinatajwa katika ngazi tatu.
- Nambari I CPT (Njia za Sasa za Utaratibu wa Utaratibu) zinajumuisha namba za tarakimu 5 na zinaendeshwa na American Medical Association (AMA). Nambari za CPT hutumiwa kutambua huduma za matibabu na taratibu zilizoagizwa na madaktari au wataalamu wengine wenye leseni.
- HCPCS ya Ngazi ya II ni namba za alpha-numeric zilizo na barua moja ya alfabeti ikifuatiwa na namba nne na inasimamiwa na Kituo cha Medicare na Medicaid Services (CMS). Nambari hizi zinatambua huduma zisizo za daktari kama vile huduma za wagonjwa, vifaa vya matibabu vya muda mrefu, na maduka ya dawa.
- Nambari III ni namba za wamba W, X, Y, au Z zifuatiwa na nambari nne ya nambari ya simu. Vinginevyo hujulikana kama nambari za mitaa, kanuni hizi hutumiwa kama kanuni tofauti wakati hakuna kiwango cha I au kiwango cha II cha kutambua.
Nambari ngumu zaidi ni DRG (Ufafanuzi Vikundi vinavyohusiana). DRG ni mchanganyiko wa:
- Utambuzi
- Taratibu
- Matatizo
- Dalili
- Masharti zilizopo tayari
- Umri na jinsia
DRG hutumiwa tu kwa madai ya dawa za wagonjwa. Bima nyingi hulipa kulingana na DRG, kwa hiyo, usahihi wa vipengele vyote ni muhimu kwa kulipa madai sahihi.
Madai sahihi yanategemea vipengele vingi. Kukaa juu hadi sasa kwa mabadiliko ya coding ya kila mwaka, kufuatia miongozo ya kawaida ya coding na kuweka rekodi za wagonjwa wa kina ni njia rahisi za kuthibitisha madai ya matibabu ni sahihi.