Sheria hizi zinakulinda kutokana na udanganyifu, taka, na unyanyasaji
Kiasi cha fedha zilizopoteza udanganyifu wa Medicare kila mwaka ni ajabu. Sio madaktari tu. Wamiliki wa kliniki, mifumo ya hospitali, makampuni ya bima, maabara, wauguzi, maduka ya dawa, watu wa Medicare-yeyote anaweza kufanya udanganyifu. Hata zaidi hufanya taka na unyanyasaji. Tofauti ni kwamba udanganyifu unahusisha mpango wa makusudi, wakati taka na unyanyasaji, ingawa si kwa makusudi, husababisha gharama zisizohitajika kwa mfumo wetu wa huduma za afya.
Matukio ya Dawa ya Ulaghai
Angalia kesi hizi kutoka 2017. Kwa bahati mbaya, zaidi ni uhakika wa kufuata.
- Mnamo Februari 2017, mmiliki wa kliniki ya New York alihukumiwa miaka mitano gerezani na kushtakiwa dola milioni 8 kwa adhabu baada ya kulipa watu wasiokuwa na makazi kupitiwa na majaribio yasiyohitajika ya Medicare na Medicaid .
- Mwezi wa Mei 2017, bima mbili za Medicare Benevantage walikubaliana na makazi ya $ 32,000 baada ya mwandishi wa habari ilionyesha kwamba kumbukumbu za matibabu zilifanywa kwa wagonjwa ili kuonekana kuwa mbaya zaidi kuliko walivyokuwa, na kusababisha mishahara zaidi kutoka kwa serikali.
- Mnamo Juni 2017, Afya ya Mwanzo kulipwa dola milioni 54 ili kukabiliana na madai juu ya bili kwa ajili ya huduma ya hospitali na huduma za ukarabati zisizohitajika.
- Mnamo Julai 2017, Idara ya Haki imechukua pete la udanganyifu wa dola 1.3 bilioni kulenga Medicaid na Medicare. Madaktari 57, wauguzi 162, na maduka ya dawa 36 walikuwa marufuku kutoka kwa mipango yote ya afya ya shirikisho kwa uharibifu wa opioid na unyanyasaji.
- Mnamo Agosti 2017, daktari wa Texas alihukumiwa miaka 35 jela na kulipwa $ 268,000,000 kwa ajili ya njama na ulaghai dhidi ya Medicaid na Medicare. Alipoteza rekodi za matibabu ili kupima vipimo na huduma za matibabu zisizohitajika.
- Mnamo Oktoba 2017, madaktari watatu wa New York walihukumiwa kifungo cha miaka 2.5 gerezani kwa kuchukua kikwazo katika mpango wa Medicare milioni 100 na kampuni ya maabara huko New Jersey.
Kwa nini Kusema Udanganyifu Ni Suala
Kuna mdogo Medicare fedha zinazopatikana. Sio siri kwamba Mfuko wa Medicare Trust unatarajiwa kukimbia mwaka wa 2028. Umoja wa Mataifa hauwezi kumudu kupoteza yoyote ya fedha hizo kwa udanganyifu, taka, na unyanyasaji. Ndiyo maana serikali ya shirikisho ina sheria inayowaadhibu wale wanaotumia mfumo wa huduma za afya na kupona fedha zilizopotea.
Hizi ni sheria, jinsi wanavyofanya kazi, na adhabu zao. Tafadhali kumbuka kuwa adhabu ni chini ya mfumuko wa bei.
1 -
Sheria ya Kupambana na Kickback (AKS)Ni nini?
Iliyotungwa chini ya Marekebisho ya Usalama wa Jamii ya 1972, Sheria ya Kupambana na Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) inakataza kubadilishana (au kutoa kubadilishana) chochote cha thamani (kwa mfano, rushwa, kickbacks, rebates) kwa rufaa kwa huduma ambazo hulipwa kwa mpango wa huduma ya afya ya shirikisho.
Mfano
Kampuni ya kifaa cha moyo inaweza kumpa moyo wa kimwili kickback kufanya upasuaji zaidi na vifaa vyake.
Je, ni adhabu gani?
Adhabu ya makosa ya jinai inaweza kuwa na faini hadi $ 25,000 kwa kickback na / au miaka mitano jela. Adhabu za kiraia zinaweza kufikia dola 50,000. Vizuizi vya AKS pia wataondolewa kushiriki katika mipango ya afya ya shirikisho kwa angalau miaka mitano.
2 -
Sheria ya Fedha za Serikali Sheria (CMP)Ni nini?
Sheria ya Haki za Serikali ya Sheria (42 USC § 1320a-7a) inatia adhabu za kiraia kwa ukiukwaji wa Sheria ya Kupambana na Kickback (AKS). Mbali na kushughulikia mipaka, marekebisho ya sheria na Sheria ya Huduma ya gharama nafuu huwaadhibu wahalifu kwa kupanga huduma na vyombo ambavyo hazijatengwa na mipango ya shirikisho, kufanya taarifa za udanganyifu juu ya maombi au mikataba na mipango ya shirikisho, kuzalisha madai ya uongo, kutokuwa na taarifa za kulipwa, na kushindwa kutoa serikali ufikiaji wa wakati kwa wakati.
Mfano
Medicare huomba ukaguzi wa chati kwa tarehe maalum, lakini ofisi ya daktari haina kufanya rekodi za matibabu inapatikana kwa wakati.
Je, ni adhabu gani?
Adhabu za kiraia zinatoka $ 10,000 hadi $ 50,000 kulingana na ukiukwaji. Vizuizi pia wanatakiwa kulipa uharibifu hadi mara tatu kiasi kinachodai.
3 -
Sheria ya Madai ya Uongo (FCA)Ni nini?
Sheria ya Madai ya Uongo, kama tunavyoijua leo, inategemea marekebisho ya sheria ya awali ya mwaka 1986 yaliyotolewa mwaka wa 1863. Pia inajulikana kama Sheria ya Lincoln, ilianza kwanza wakati wa vita vya wenyewe kwa wenyewe wakati kulikuwa na wasiwasi juu ya mipango ya udanganyifu ili kuuza vifaa kwa Jeshi la Muungano. Ni sheria inayomzuia mtu yeyote kutoka kwa ujuzi kuwasilisha madai ya uongo au udanganyifu kwa serikali ya shirikisho kwa malipo.
Mfano
Daktari wa dermatologist anatoa muswada wa biopsy ngozi yeye kamwe kufanya.
Je, ni adhabu gani?
Adhabu za kiraia (31 USC § § 3729-3733) zinatoka $ 10,781 hadi $ 21,563 kwa madai, pamoja na mara tatu uharibifu wa serikali ya shirikisho imesimama kwa sababu ya madai ya uwongo. Adhabu ya makosa ya jinai (18 USC § 287) ni pamoja na kifungo na faini ya makosa ya jinai hadi $ 250,000 kwa mtu binafsi na $ 500,000 kwa shirika kwa kila madai.
4 -
Sheria ya Utunzaji wa Afya ya UhalifuNi nini?
Sheria ya Udanganyifu wa Afya ya Jinai (18 USC § 1347) ni utoaji wa Sheria ya Usalama wa Jamii ambayo inafanya kuwa kinyume cha kutekeleza (au kujaribu kutekeleza) mpango wa kudanganya mpango wa faida ya afya au kutumia taarifa za uwongo ili kupata fedha kutoka mpango wa huduma ya afya ya shirikisho.
Mfano
Mchungaji hawasambaza idadi sahihi ya dawa za opioid kwa mgonjwa. Badala yake, hupunguza dawa kwa mauzo ya moja kwa moja kwa wateja wengine.
Je, ni adhabu gani?
Adhabu ya makosa ya jinai inaweza kujumuisha faini hadi $ 250,000 na / au kifungo hadi miaka 20.
5 -
Stark Statute (Sheria ya Msaada wa Daktari)Ni nini?
Statute Stark (42 USC § 1395nn) inakataza daktari kufanya maandalizi kwa huduma za afya kwa taasisi wakati daktari (au mwanachama wa familia yake) ana riba ya umiliki / uwekezaji au mpangilio wa fidia.
Mfano
Daktari anahusu wagonjwa walio na COPD kwa kampuni ya usambazaji wa oksijeni inayomilikiwa na mke wake.
Je, ni adhabu gani?
Malipo yote kutoka kwa rufaa kama hayo yanapaswa kurejeshwa kwa vyama vizuri. Adhabu ya $ 15,000 inaweza kuwekwa kwa kila huduma iliyotolewa. Pia inaweza kuwa na faini ya $ 100,000 kwa kuingia katika utaratibu halali. Watetezi wanaweza kuondokana na mpango wa Medicare kabisa.
Neno Kutoka
Mabilioni ya dola hutolewa kwa Medicare na Medicaid kila mwaka. Ikiwa udanganyifu unajitokeza kwa makusudi au kupoteza na unyanyasaji hutokea bila kujua, kuna sheria zilizopo za kulinda dhidi ya hasara hizo za kifedha na kuharibu wale wanaofanya fedha kwa serikali.
Tunachohitaji ni kutekeleza sheria hizo. Mbele ya Mfuko wa Trust Medicare inategemea.
> Vyanzo:
> Ulaghai na Usalama wa Afya katika 2017: Orodha ya Mbio. Fedha za Afya. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Ilibadilishwa Novemba 10, 2017.
> Madawa ya Udanganyifu wa Kudanganya. Ofisi ya Mkaguzi Mkuu. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Dawa ya Ulaghai, Taka, na Ubaya: Kuzuia, Kugundua, na Taarifa. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Imechapishwa Septemba 2017.
> Usaidizi wa Mganga. Vituo vya Huduma za Medicare na Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Imesasishwa Januari 5, 2015.
> Mipango ya barabara kwa Waganga Mpya: Sheria za udanganyifu na unyanyasaji. Ofisi ya Mkaguzi Mkuu, Idara ya Afya ya Umoja wa Mataifa na Huduma za Binadamu. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.