Uchunguzi wa matumizi ni mchakato wa kuhakikisha huduma za afya zinazotumiwa ipasavyo. Lengo la upitio wa matumizi ni kuhakikisha wagonjwa kupata huduma wanayohitaji, kwamba inasimamiwa kupitia mbinu za kuthibitishwa, zinazotolewa na mtoa huduma wa afya sahihi, na zinawasilishwa katika mazingira sahihi. Hii inapaswa kusababisha utunzaji wa ubora wa juu unayotumiwa kama kiuchumi iwezekanavyo.
Mapitio ya matumizi ya nani?
UR imefanywa na makampuni ya bima ya afya, lakini pia na hospitali, makampuni ya afya ya nyumbani, na aina nyingine nyingi za watoa huduma za afya. Inaweza kufanyika wakati huduma itakapotolewa, inayojulikana kama UR sawa, au baada ya kumalizika, inayojulikana kama retrospective UR.
UR mara nyingi, lakini si mara zote, iliyofanywa na wauguzi. Kwa kawaida wauguzi wana protokali ambazo hufafanua huduma ya juu ya juu ni nani na kwa nani na katika hali gani inapaswa kutumiwa. UR inachukua hospitali na makampuni ya afya ya nyumbani kufanya kazi kwa karibu na wenzao wao wa UK katika makampuni ya bima ya afya, pamoja na timu ya kuboresha ubora, timu ya kazi ya jamii, timu ya mipango ya kutolea nje, na wafanyakazi wa kliniki wanaowahudumia wagonjwa.
Wakati mwingine, muuguzi wa hospitali ya UR ni pia mpangaji wa kutolewa. Wakati UR na mipangilio ya kutokwa huunganishwa katika kazi moja, inajulikana kama usimamizi wa kesi.
Mfano wa Uchunguzi wa Matumizi
Sam anaingizwa kwa ICU kupitia chumba cha dharura katikati ya usiku baada ya ajali ya gari. Asubuhi iliyofuata, muuguzi wa hospitali ya hospitali ya UR anaangalia kumbukumbu ya matibabu ya Sam na anaandika matatizo yake yote ya matibabu na matibabu.
Anafuatilia itifaki zake ili kuhakikisha kuwa ICU ndiyo nafasi nzuri kwa Sam kutibiwa.
Kwa mfano, inaweza kuwa Sam atafaidika kutokana na kuhamishiwa na ICU ya taabu maalum katika kituo cha tamaa ya kikanda. Vinginevyo, inaweza kuwa kwamba majeruhi ya Sam sio kali sana na matibabu yake sio ngumu kama warithi kuwa katika ICU; anaweza kuwa na ufanisi zaidi na kiuchumi kutunzwa katika kitengo cha chini cha ICU au kwenye sakafu ya upasuaji.
Mara nyingi, atapata kwamba wagonjwa wanasimamiwa katika ngazi sahihi ya huduma, kwamba Sam anapaswa kuwa ICU pale ambapo yeye ni. Hata hivyo, kama itifaki zake zinaonyesha kiwango tofauti cha huduma itakuwa sahihi zaidi, angeweza kujadiliana na daktari wa Sam.
Wakati mwingine daktari anaweza kutoa taarifa za ziada ambazo zinaonyesha wazi kwamba Sam ni sawa ambako anahitaji kuwa. Nyakati nyingine inakuwa wazi kuwa Sam atasimamiwa vizuri zaidi katika mazingira tofauti, kwa mfano kitengo cha chini cha ICU au ICU ya kijivu cha kijivu cha kijijini. Ikiwa ndio kesi, muuguzi wa UR anafanya kazi na daktari na wauguzi kupata Sam ambapo anaweza kuwa bora zaidi na kwa ufanisi zaidi kutunzwa.
Hospitali ya hospitali ya UR huwasiliana na muuguzi wa UR katika kampuni ya bima ya afya ya Sam. Mpango wa afya wa urekebishaji wa afya wa urumu unaonyesha kulinganisha na matokeo ya kliniki ya Sam na taratibu za mpango wa afya.
Kisha anawasiliana na hospitali ya hospitali ya UR hospitali kitu fulani kwa kuwa mpango wa afya unaidhinisha kuingizwa kwa Sam na matibabu na inaruhusu siku nne za hospitali. Anaweza kuongeza maelekezo ya kuwasiliana naye ikiwa inakuwa dhahiri Sam atahitaji siku zaidi ya nne za hospitali.
Muuguzi wa hospitali ya UR hufuata pamoja na maendeleo ya Sam kila siku au mbili. Ikiwa inamfahamika kwamba Sam hawezi kuwa na afya ya kutosha kutolewa kabla ya siku nne zilizoidhinishwa na muuguzi wa mpango wa afya wa UR, amewasiliana na muuguzi wa mpango wa afya na marekebisho juu ya hali ya Sam na matibabu.
Ikiwa hospitali itatambua muuguzi wa mpango wa afya ya Sam kwamba Sam hawezi kuwa tayari kwenda nyumbani wakati anatarajia, muuguzi wa mpango wa afya wa afya atashughulika na mitandao yake na kuidhinisha siku zaidi za hospitali au kupendekeza kuweka mazingira mazuri ya huduma. Kwa mfano, kama Sam anahitaji tiba kali za kimwili lakini si huduma nyingine za matibabu ambazo hospitali za uchunguzi wa papo hapo hutoa, muuguzi wa mpango wa afya wa UR anaweza kupendekeza kumhamisha Sam kwenye kituo cha ukarabati wa wagonjwa ambako anaweza kupata tiba ya kimwili na huduma ya uuguzi anahitaji zaidi ya kiuchumi .
Uchunguzi wa matumizi katika Mpango wako wa Afya
UR kufanyika kwa mpango wako wa afya ni sawa na UR kufanyika katika hospitali lakini kwa tofauti chache. Kwa mfano, ikiwa uingizaji wa hospitali hauingii UR katika mpango wa afya, mpango wa afya utakataa madai wakati hospitali itatuma muswada huo. Mpango wako wa afya hauwezi kulipa kwa huduma ambayo haamini kuwa ni muhimu kwa dawa au utunzaji haujawasilishwa katika mazingira sahihi.
Amesema, kuna michakato ya rufaa ambayo wewe na daktari wako unaweza kutumia kama mpango wako wa afya unakataa madai.
Vyanzo:
Taasisi ya Taarifa ya Kisheria, Shule ya Sheria ya Cornell, 42 CFR 482.30 Hali ya Ushiriki - Mapitio ya Matumizi. Ilifikia 6/16/16.