Thesterisks ambayo huenda pamoja na marufuku ya maisha ya kila siku na caps faida kila mwaka
Moja ya ulinzi wa watumiaji katika Sheria ya Huduma ya bei nafuu ni marufuku ya maximums ya kila mwaka na ya maisha ya faida. Maximums ya faida ya maisha hayaruhusiwi tena, hata kwenye mipango ya grandfathered. Kila mwaka - lakini sio mipaka ya uzima - faida zinaweza kutumika kwa mipango ya mtu binafsi, lakini si mipango ya kikundi.
Hiyo inamaanisha watumiaji hawana hatari ya kujikuta wanaohitaji matibabu ya saratani na mpango wa afya ambao una $ 300,000 ya kifungu cha faida ya maisha.
Na watu wenye hali mbaya ya matibabu hawana tena hatari ya kukimbia mpango wao wakati mishahara yao ya jumla ya matibabu inapata kizingiti fulani.
Lakini kuna makaburi machache ambayo ni muhimu kuelewa.
Faida muhimu za afya
Wakati ACA iliandikwa, wabunge waliamua kuwa kuna aina kumi za huduma ambazo zilionekana kuwa muhimu. Waliwaandikia faida muhimu za afya, na mipango yote ya watu binafsi na ndogo na tarehe bora ya Januari 2014 au baadaye lazima iwe na chanjo kwao (daktari wa meno ni moja ya faida muhimu za afya, lakini sheria ni tofauti kwa chanjo ya meno ya watoto).
Kizuizi juu ya maximums ya faida ya kila mwaka kinatumika kwa faida muhimu za afya. Kwa hakika, huduma zote za matibabu zinahitajika chini ya mwavuli wa faida muhimu za afya, kwa kuwa baadhi ya makundi haya ni pana (kwa mfano, huduma za wagonjwa wa nje ni moja ya faida muhimu za afya, na huduma ya wagonjwa ni ya pili).
Lakini kama mfano, huduma za meno ya watu wazima hazifikiriwa kuwa ni muhimu kwa manufaa ya afya chini ya ACA. Ni nadra sana kupata mpango wa afya unaojumuisha chanjo ya meno ya watu wazima, lakini huwapo. Hata hivyo, mipangilio hiyo inaweza kuweka cap juu ya faida ya kila mwaka na ya maisha kwa huduma za meno ya watu wazima, kwa kuwa hiyo sio mojawapo ya faida muhimu za afya.
Mambo ya mtandao
Kupiga marufuku kwa ACA juu ya mipaka ya uzima na ya kila mwaka inapatikana kwa huduma zote za mtandao na nje ya mtandao. Lakini mipango ya afya haipaswi kubuni huduma ya nje ya mtandao. Ikiwa wanafanya hivyo, hawawezi kuweka kikomo cha dola kwa manufaa ya kila mwaka au ya maisha.
HMO kwa ujumla zinahusu tu huduma zilizopatikana kutoka kwa watoa huduma wa mtandao, isipokuwa katika kesi ya dharura ambayo hutokea nje ya eneo la huduma ya mpango, au mahali ambapo kituo cha dharura cha karibu sio sehemu ya mtandao wa HMO. Lakini kwa huduma zisizo za dharura zilizopatikana nje ya mtandao wa HMO, mgonjwa kwa ujumla anajibika kwa muswada huo wote.
Mpangilio wa PPO hutunza huduma ya nje ya mtandao, lakini kwa kiwango cha juu kilichopunguzwa na kiwango cha juu cha mfukoni kwa mgonjwa. Kizuizi cha $ 6,850 cha ACA kwa gharama za nje ya mfukoni mwaka 2016 kinatumika tu kwa huduma ya mtandao; wagonjwa wanaochagua kwenda nje ya mtandao au kutumiwa bila kutumia kwa mtoa huduma asiye na mtandao wanaweza kuishia kwa gharama kubwa zaidi ya nje ya mfukoni. Pia ni kawaida zaidi kwa mipangilio ya PPO ya kuwa na uwezekano wa ukomo wa mfukoni usio na kikomo kwa matibabu iliyopatikana nje ya mtandao wa mpango. Lakini kama mpango unashughulikia huduma ya nje ya mtandao kwa faida muhimu za afya, haiwezi kulazimisha upeo wa maisha au ya kila mwaka upeo.
Kumbuka kuwa ni muhimu kuelewa tofauti kati ya kofia za faida na kofia za nje za mfukoni; kipaji cha faida ni kiasi cha juu ambacho kampuni ya bima italipa, na hiyo ndiyo ambayo hairuhusiwi tena. Kichwa cha nje cha mfukoni ni kile ambacho mgonjwa atalazimika kulipa wakati wa mwaka uliotolewa, bila kujali jinsi madai yake yote ni ya juu; Hiyo ndiyo imefungwa kwa dola 6,850 mwaka 2016 kwa ajili ya huduma ya mtandao katika faida muhimu za afya (cap itakuwa dola 7,150 mwaka 2017. kumbuka kuwa hii ni mipaka ya kuruhusiwa - mipango inaweza na kuwa na mipaka ya chini ya mfukoni kuliko hii).
Bado kunaweza kuwa na mipaka, hawawezi tu kuwa dola
Kupiga marufuku kwa ACA juu ya mipaka ya maisha na faida ya kila mwaka kwa faida muhimu za afya inatumika kwa mipaka ambayo imesemwa kwa dola.
Kwa hiyo mipango ya afya haiwezi tena kuwa na mfuko wa faida ya maisha ya $ 3,000,000, kwa mfano, au cap $ 500,000 ya kila mwaka ya faida.
Lakini mipango ya afya bado inaweza - na kufanya-kuweka mipaka mingine juu ya kiasi gani cha huduma watakachofunika. Kwa mfano, mpango unaweza kusema kwamba utatoa huduma za tiba 20 za kimwili kwa mwaka, au siku 60 za uuguzi wenye ujuzi kwa mwaka. Hata wakati huduma katika suala iko chini ya mojawapo ya sifa muhimu za afya, wajenzi wanaweza kupunguza kikomo. Hawawezi kufanya hivyo kwa kikomo ambacho kinasemwa kwa dola. Kwa hivyo hawakuweza kusema kuwa unaweza tu kuwa na tiba ya kimwili ya $ 2,000 kwa mwaka, licha ya ukweli kwamba wanaweza kusema kuwa unaweza kuwa na ziara 20 tu za maabara ya kimwili wakati wa mwaka.
Vyanzo:
Shirikisho la Daftari, Taarifa ya PPACA - HHS ya Vipengele vya Faida na Malipo kwa 2017. Ilifikia 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Taasisi ya Sera ya Afya na Chama cha Wananchi wa meno ya Marekani, Chaguzi zaidi za Meno za Meno mwaka 2015 Maeneo ya Bima ya Afya. Ilifikia 1/19/2016.