Madai sahihi yanategemea vipengele vingi. Kukaa juu hadi sasa kwa mabadiliko ya coding ya kila mwaka, kufuatia miongozo ya kawaida ya coding na kuweka rekodi za wagonjwa wa kina ni njia rahisi za kuthibitisha madai ya matibabu ni sahihi.
Coding ya Madai ya Medicare ina seti ya kipekee ya mahitaji ambayo watoaji wanaweza kutaja kuzuia kukataa kukataa kuhusiana au malipo yasiyofaa.
Seti hii ya mahitaji ya coding inaitwa NCCI au CCI sera ya Huduma za Medicare.
Mpango wa Uwezeshaji wa Coding (NCCI) ulianzishwa na Kituo cha Medicare na Medicaid Services (CMS) ili kuzuia malipo yasiyofaa ya Medicare kutokana na makosa ya coding.
Kuna aina tatu za NCCI zilizohaririwa:
- Mipango ya utaratibu na utaratibu
- Ubadilishaji wa kimwili hauwezekani
- Hifadhi ya msimbo wa kuongeza
Kulingana na CMS, sera za coding za NCCI zinachukuliwa na hutegemea mchanganyiko wa sera tofauti za kuandika chuku ikiwa ni pamoja na:
- Mwongozo wa Sasa wa Utaratibu wa Mwongozo (CPT) wa Marekani Medical Association (AMA)
- Sera za Mitaa na za kitaifa za Medicare
- Miongozo ya jamii ya jamii
- Mazoea ya kawaida ya matibabu
- Mazoea ya sasa ya coding
Tovuti ya CMS inatoa idadi ya rasilimali kwa watoa huduma kwa usahihi na kwa mara kwa mara kutuma madai ya matibabu.
- Mwongozo wa Sera ya Mpangilio wa Ushauri wa Coding wa Huduma za Medicare
- Mipango ya NCCI hutumiwa kwa madai ya watendaji
- NCCI imebadilishwa kwa madai ya hospitali ya nje ya nje katika Mhariri wa Msimbo wa Kati (OCE)
- NCCI Maswali yanayoulizwa mara kwa mara (FAQ)
- Maelezo ya MUE
- MUE Maswali Yanayoulizwa Mara kwa mara (FAQ)
- Nambari za HCPCS / CPT na maadili yaliyochapishwa ya MUE katika meza ya MUE ya Wafanyabiashara / DME
- Nambari za HCPCS / CPT zilizo na kuchapishwa kwa thamani za MUE katika meza ya Mipango ya Huduma za Matibabu
- Nambari za HCPCS / CPT zilizo na kuchapishwa kwa maadili ya MUE katika Durable Medical Equipment (DME) Huduma za Wasambazaji MUE meza
- Mabadiliko ya sasa ya toleo la kila mwezi kwa mabadiliko ya NCCI yaliyochapishwa na MUE zilizochapishwa
- Madawa ya Utafiti wa Medicare: "Mipango ya Ukaguzi wa Madai ya Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, na Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "Jinsi ya kutumia Njia ya Taifa ya Coding Initiative (NCCI) Tools"
NCCI: Mipango ya Utaratibu-Utaratibu
Mfumo wa utaratibu wa utaratibu wa NCCI unatumika kwa kanuni zote za utaratibu wa CPT na HCPCS.
Nambari za CPT ni Kanuni za Kawaida za Utaratibu na zimeanzishwa na kuagizwa na Chama cha Matibabu cha Marekani mwaka 1966. Hizi ni mfumo wa nambari za tano za tabia za uandishi zinazoelezea kwa njia ya usawa, huduma za upasuaji, na za uchunguzi.
HCPCS au Mfumo wa Utunzaji wa Utaratibu wa Kudhibiti Utaratibu wa Afya wa Afya I na II. Ngazi Nimejumuisha codes za CPT, na Ngazi ya II inajumuisha namba za nambari ambazo hutumiwa kutambua bidhaa, vifaa, na huduma zisizoingizwa katika namba za CPT wakati zinatumika nje ya ofisi ya daktari.
Mipangilio ya utaratibu wa NCCI ya utaratibu huzuia taarifa na malipo ya huduma ambazo hazipaswi kulipwa kwenye madai ya pamoja. Mpangilio wa NCCI unaweza kupatikana kwenye meza nne zinazotolewa kwenye tovuti ya CMS.
Taa hizi ni kumbukumbu ya hospitali na madaktari kutambua seti za kanuni ambazo haziwezi kuwasilishwa kwa madai sawa au kwa pamoja. Ikiwa kudai ina kanuni zote mbili, kuna uwezekano mawili ambayo yanaweza kutokea:
- Kulingana na kama msimbo umeorodheshwa kwenye safu ya 1 au safu 2 ya meza, kanuni ya safu ya 2 itakataa. Mfano: Mtoa huduma haipaswi kuripoti mammogram moja ya uchunguzi wa moja kwa moja na mammogram ya uchunguzi wa nchi mbili. Mamlaka ya uchunguzi wa moja kwa moja haitastahili malipo.
- Ikiwa meza inaonyesha kuwa kuna mpangilio sahihi wa kliniki na mpangilio hutumiwa, nguzo zote mbili zitastahiki. Mfano: Tumia Modifier 59 na utaratibu wa pili, wa ziada au mdogo kama ilivyoorodheshwa katika safu ya 1 au safu 2 kama inafaa.
NCCI: Mabadiliko ya Madawa ya Kimwili
NCCI mabadiliko ya dawa yasiyowezekana (MUEs) pia yanatumika kwa codes za CPT na HCPCS.
Wakati mipangilio ya utaratibu na utaratibu kuzuia malipo ya taratibu ambazo hazipaswi kuhesabiwa pamoja kwenye madai ya matibabu, MUE huzuia malipo kwa idadi isiyofaa ya vitengo kwa utaratibu mmoja.
Taratibu fulani zina idadi kubwa ya vitengo ambavyo vinapaswa kuidhinishwa kwa mgonjwa huo wa Madawa (mrithi) katika tarehe hiyo ya huduma na mtoa huduma sawa. Kwa mfano, msimbo wa uharibifu unapaswa kuripotiwa mara moja tu kwa madai au itakataa.
Hata hivyo, wakati madaktari na hospitali wanastahili kuripoti tu idadi ya juu ya kuruhusiwa ya vitengo kwa codes CPT na HCPCS, pia lazima kufuata miongozo ya kufuata.
- Epuka taratibu za kufungua. Huduma zingine zinachukuliwa kuwa ni pamoja. Kuvunja upya ni bili kwa taratibu tofauti ambazo hupatiwa kawaida kama malipo moja. Kwa mfano, bili za mtoa huduma kwa nyenzo mbili za uchunguzi unilateral, badala ya kulipia kwa mamlaka ya uchunguzi wa nchi mbili.
- Epuka taratibu za upasuaji. Kulaumu kiwango cha huduma au utaratibu uliofanywa ili malipo zaidi au kupata kiwango cha juu cha kulipa ni kuchukuliwa upcoding. Upakuaji wa upigaji kura pia hutokea wakati utumishi uliofanywa hauna kufunikwa na Medicare lakini bili za mtoa huduma hutolewa huduma mahali pake.
NCCI: Mipangilio ya Msimbo wa Ongeza
Mipangilio ya kificho ya NCCI inazuia malipo ya nambari za kuongeza ambazo zinazingatiwa kama sehemu ya kanuni za msingi za CPT na HCPCS.
Nambari zinazoongeza ambazo zinajumuishwa katika utaratibu wa msingi hazijitambulisha tofauti na kwa hiyo hazistahili malipo. Hata hivyo, kuna baadhi ya kanuni zinazoongeza ambazo zinaongezea utaratibu wa msingi unaohitaji malipo.
Mwongozo wa CPT unatambua na una maagizo maalum kwa codes nyingi za kuongeza. Kwa taratibu zilizo na msimbo maalum wa msingi, msimbo wa kuongeza unapaswa kuhesabiwa kama msimbo wa ziada.