Fomu ya SOAP kwa Rekodi ya Afya ya Electronic

Rekodi ya afya ya umeme (EHR) huwawezesha watoa huduma za afya kusimamia huduma za wagonjwa kwa ufanisi kupitia nyaraka, kuhifadhi, matumizi na kugawana kumbukumbu za wagonjwa. Kabla ya kuongezeka kwa rekodi ya afya ya umeme, waganga walitumia muundo wa SOAP kama njia sahihi ya nyaraka.

1 -

Kumbukumbu ya Afya ya Electronic

Rekodi ya matibabu ni nyaraka za utaratibu wa historia ya matibabu ya mgonjwa na huduma. Mara nyingi ina habari ya afya ya ulinzi wa mgonjwa (PHI) ambayo inajumuisha habari za kitambulisho, historia ya afya, matokeo ya uchunguzi wa matibabu na taarifa ya bili. Rekodi ya matibabu ya kawaida ni pamoja na:

• Idadi ya watu wenye subira
• Maelezo ya kifedha
• Fomu ya idhini na idhini
• Historia ya matibabu
• Maelezo ya maendeleo
• Amri ya daktari na maelezo
• Inashauri
• Ripoti ya Lab
• Taarifa za Radiolojia
• Maelezo ya uuguzi
• Orodha ya dawa
• Taarifa ya HIPAA ya Mazoea ya Faragha

Sehemu ya rekodi ya matibabu ambayo inatumia muundo wa SOAP ni sehemu ya maelezo ya maendeleo. SOAP inasimama kwa Mjadala, Lengo, Tathmini, Mpango. Fomu ya SOAP bado inaweza kutumika kwa rekodi ya afya ya elektroniki kama inavyotumiwa na kumbukumbu za jadi za matibabu.

2 -

S ni kwa kujitegemea

S ni kwa kujitegemea

Maelezo ya maoni yanahusu mawazo na hisia za mgonjwa kuhusu jinsi anavyoona hali ya mpango wao wa afya au matibabu. Taarifa hii inapaswa kuandikwa kulingana na majibu ya mgonjwa kwa maswali kuhusu mipango ya matibabu au magonjwa ya sasa.

Maelezo ya kujitegemea ni pamoja na:

• Historia ya zamani ya matibabu
• Historia ya ugonjwa wa sasa
• Mapitio ya dalili
• Historia ya kijamii
• Historia ya familia

3 -

O ni kwa lengo

O ni kwa lengo

Maelezo ya malengo yanayohusiana na ishara muhimu ya mgonjwa, vipengele vyote vya uchunguzi wa kimwili, na matokeo ya maabara, X-rays, na vipimo vingine vinavyotumika wakati wa kutembelea mgonjwa.

Maelezo ya lengo ni pamoja na:

• Joto, shinikizo la damu, pigo, na kupumua
• Kuonekana kwa ujumla
• Viungo vya ndani, vikwazo, na hali ya musculoskeletal
• Hali ya neurologic na ya kifedha
• Habari zingine kulingana na utaalamu

4 -

Ni kwa ajili ya Tathmini

Ni kwa ajili ya Tathmini

Maelezo ya tathmini yanajumuisha taarifa ya maoni na lengo la pamoja ambayo husababisha hali ya afya ya mgonjwa, maisha, au utambuzi. Tathmini inajumuisha maelezo ya maendeleo ya mgonjwa tangu ziara ya mwisho kutoka kwa mtazamo wa daktari.

Maelezo ya tathmini ni pamoja na:

• Dalili kuu na utambuzi
• Maendeleo ya mgonjwa
• Utambuzi tofauti
• Maelezo ya msingi ya mgonjwa na hali iliyotolewa

5 -

P Ni Mpango

P Ni Mpango

Mpangilio wa mpango unahusisha mwendo wa matendo kama matokeo ya maelezo ya tathmini. Maelezo ya mpango ni pamoja na chochote daktari ana mpango wa kufanya au kumwambia mgonjwa kufanya ili kutibu mgonjwa au kushughulikia wasiwasi wao. Hii itajumuisha nyaraka za maagizo ya daktari kwa huduma mbalimbali zinazotolewa kwa mgonjwa.

Panga habari ni pamoja na:

• Upimaji wa maabara
• Huduma za Radiolojia
• Taratibu
• Maelezo ya uhamisho
• Maagizo au dawa za OTC
• Elimu ya Mgonjwa
• Vipimo vingine

6 -

Kutumia SOAP ili kuzuia Makosa ya Matibabu

Kuna sababu nyingi za kufanya makosa ya matibabu katika ofisi ya matibabu. Mazoea mengi yana mfumo au inapaswa kuwa na mfumo wa kuzuia makosa kutoka kwa kutokea lakini mawasiliano duni ni sababu namba 1 ambayo makosa ya matibabu hutokea wakati mfumo ulipo. Wafanyakazi wa ofisi ya matibabu, wauguzi, na madaktari wanahitaji kuelewa umuhimu wa nyaraka ambazo ni njia bora ya kuwasiliana na matukio ya mgonjwa.

Nyaraka sio tu ni pamoja na dalili, utambuzi, huduma, matibabu, na dawa lakini pia matatizo na hatari kwa habari za afya na usalama zinaweza kuwa na ufanisi katika kuzuia makosa ya matibabu. Kumbuka kuandika makosa kabla na hata matatizo ya mgonjwa pia. Si makosa yote yanayolindwa lakini wakati taarifa inavyohesabiwa kwa usahihi, wataalamu wa huduma za afya wanaweza kutambua na kusahihisha makosa kabla ya tukio la matibabu lisilosababishwa.

Kumbukumbu zisizo kamilika au zisizo sahihi na uharibifu wa mawasiliano inaweza kuwa na madhara makubwa kwa ofisi ya matibabu na wagonjwa wake. Kipande kimoja cha habari ambacho haijatumiwa kinaweza kuwa na matokeo mabaya. Ingawa vikwazo vingine haviwezekani, mawasiliano yenye ufanisi yanaweza kusababisha matokeo bora kwa wagonjwa na mafanikio ya jumla ya ofisi ya matibabu.