Jinsi Madai ya Makampuni ya Bima ya Afya
Madai ya kukata rufaa yanamaanisha uamuzi wa malipo ya bima au wajibu wa kifedha baada ya faida ya bima ya mwanachama hutumiwa kwenye madai ya matibabu.
Jinsi Makampuni ya Bima ya Afya ya Utaratibu na Utaratibu wa Madai
Kampuni ya bima ya afya inapata dai na huanza na ukaguzi wa awali wa usindikaji. Hii inaonekana kwa makosa ya kawaida na habari hazipo.
Ikiwa tatizo kama vile spelling ya jina la mgonjwa au msimbo wa kutambua kukosa hupatikana, madai yanaweza kukataliwa hivyo inaweza kuruhusiwa tena na taarifa sahihi. Ikiwa madai yanatumwa kwa umeme, usindikaji wa awali unaweza kufanywa na programu na kukataa wale ambao hawana kamili au wanaonekana kuwa na makosa.
Ifuatayo, huenda kwa ukaguzi ili kuangalia madai dhidi ya vipengee vya kina vya sera za malipo ya walipaji wa bima. Nambari za kiutaratibu na za uchunguzi zinazingatiwa, na jina la NPI ya daktari linazingatiwa. Kwa hatua hii, ikiwa dai hupita, inaweza kulipwa, na ushauri wa utoaji wa fedha unaweza kutolewa kwa daktari na mgonjwa.
Madai mengine yanatumwa kwa ukaguzi wa mwongozo na wachunguzi wa madai ya matibabu, ambayo inaweza kujumuisha wataalamu wa matibabu na hundi ya nyaraka za matibabu. Hii inawezekana zaidi kwa ajili ya taratibu zisizochaguliwa ili kuthibitisha kuwa zinahitajika kwa dawa.
Sehemu hii ya mchakato inaweza kuchukua muda zaidi ikiwa inahusisha kupata kumbukumbu za matibabu .
Uamuzi wa Malipo Kutoka Maagizo ya Madai
Kuna matokeo matatu ya uwezekano wa madai ya madai. Madai yanaweza kulipwa ikiwa imedhamiriwa kuwa ni malipo. Inaweza kukataliwa ikiwa imeamua kwamba haiwezi kulipwa.
Inaweza kupunguzwa, baada ya kuamua kuwa kiwango cha huduma cha malipo haifai kwa utambuzi na kanuni za utaratibu. Ni kisha kulipwa kwa ngazi ya chini iliyoamua na mkaguzi wa madai.
Ushauri wa Ruhusa au Ufafanuzi wa Faida
Wakati madai yanasindika, mlipaji anafahamisha mtoa huduma maelezo ya kukata rufaa kwa namna ya ufafanuzi wa manufaa au ushauri wa malipo.
Kwa madai ambayo yana bima ya sekondari au ya juu , taarifa ya mshahara wa msingi lazima ipelekewe, pamoja na madai ya umeme, kwa uratibu wa faida. Taarifa hii inapaswa kujumuisha:
- Kiwango cha kulipa kilicholipwa: kiasi cha dola kinalipwa na mlipaji
- Kiasi kilichoidhinishwa: kiasi kilichoidhinishwa ni sawa na kiasi cha madai ya jumla yaliyoidhinishwa na mlipaji
- Kiasi kilichoruhusiwa: kiasi kilichoruhusiwa ni sawa na kiasi cha madai ya jumla yaliyoruhusiwa na mlipaji.
- Wajibu wa Mgonjwa Kiasi: kiasi cha pesa ambacho ni jukumu la mgonjwa anayewakilisha copay ya mgonjwa, coinsurance, na kiasi kilichopunguzwa
- Kiasi kilichofunikwa: kiasi kilichofunikwa kina sawa na kiasi cha madai ya jumla yaliyofunikwa na mlipaji
- Kiasi cha Punguzo: thamani ya dola ya punguzo la kulipa msingi au marekebisho ya mikataba
- Tarehe ya kukataa hukumu : tarehe ya kudai ilitumiwa na / au kulipwa
Katika matukio ambayo karatasi au madai ya nakala ya ngumu inahitajika, nakala ya maelezo ya bima ya msingi ya faida lazima iongozwe na UB-04 au CMS 1500 fomu.