Madai ya Sababu ya Juu 10 Katazwa

Kuelewa sababu za madai ya matibabu ya kukataliwa na bima inaweza kusaidia kupunguza idadi ya kukataa ofisi yako ya matibabu inapata. Njia pekee ya kuwazuia ni kufahamu ni nini.

1 -

Maelezo ya Kitambulisho cha Mgonjwa

Ni muhimu kufungua madai ya matibabu na habari sahihi ya kutambua mgonjwa. Bila habari hii muhimu, mpango wa bima ya afya hauwezi kumtambua mgonjwa kufanya malipo au kutumia maelezo ya kudai hutumiwa kwenye akaunti sahihi ya bima ya afya ya mgonjwa.

Baadhi ya makosa ya kawaida ambayo yanaweza kusababisha kudai kukataa kwa sababu ya habari sahihi ya kitambulisho cha wagonjwa ni:

• Jina la mteja au mgonjwa hutajwa kwa usahihi
• Tarehe ya kuzaliwa kwa mteja au mgonjwa juu ya madai haifani na tarehe ya kuzaliwa katika mfumo wa mpango wa bima ya afya
• Nambari ya mteja haipo kutoka kwenye madai au batili
• Nambari ya kikundi cha mteja haipo au haifai

2 -

Uliopita Umekoma

Kuhakikishia faida za bima kabla ya huduma zinazotolewa zinaweza kumshauri ofisi ya matibabu ikiwa chanjo ya bima ni kazi au imekoma. Hii itawawezesha kupata maelezo zaidi ya bima ya up-to-date au kutambua mgonjwa kama kulipa mwenyewe.

3 -

Inahitaji Authorization Kabla au Precertification

Huduma nyingi zinazozingatiwa kama zisizo za dharura zinaweza kuhitaji idhini ya awali. Ni desturi kwa walipaji wengi wa bima kuhitaji idhini ya awali kwa huduma za radiolojia ya gharama kubwa kama vile ultrasound, CT, na MRI. Taratibu za upasuaji na admissions za wagonjwa zinahitaji pia idhini ya awali.

Huduma zinazotolewa kwa mgonjwa ambazo zinahitaji idhini ya awali zitaweza kukataliwa na mlipaji wa bima. Huduma hazikataliwa kama huduma zinazotolewa zinazingatiwa kama dharura ya matibabu. Mtoa huduma anaweza kujaribu kupata idhini ya retro ndani ya masaa 24 hadi 72 baada ya huduma zinapokea kulingana na miongozo ya walipaji wa bima.

Zaidi

4 -

Huduma zisizolengwa au zisizofunikwa

Hitilafu au huduma zisizofunikwa zinarejelea huduma zingine za ofisi za matibabu ambazo zimeondolewa kwenye chanjo ya bima ya afya ya mgonjwa. Wagonjwa watalazimika kulipa asilimia 100 kwa huduma hizi.

Hii ni sababu nyingine kwa nini ni muhimu kuwasiliana na bima ya mgonjwa kabla ya huduma zinazotolewa. Ni huduma duni kwa wateja kwa muswada wa mgonjwa kwa mashtaka yasiyo ya kufunikwa bila kuwafanya wawe na ufahamu kwamba wanaweza kuwajibika kwa mashtaka kabla ya utaratibu wao.

5 -

Ombi la Kumbukumbu za Matibabu

Baadhi ya mipango ya bima ya afya inaweza kuomba rekodi za matibabu wakati madai yanahitaji nyaraka zaidi ili kukataa madai. Rekodi ya matibabu inajumuisha lakini sio tu kwa zifuatazo:

• Historia ya matibabu ya mgonjwa
• Ripoti ya kimwili ya subira
• Ripoti ya ushauri wa daktari
• Muhtasari wa kutolewa kwa mgonjwa
• Taarifa za Radiolojia
• Ripoti za uendeshaji

6 -

Ushauri wa Faida

Ushauri wa kukataa faida unaweza kujumuisha:

• Bima nyingine ni ya msingi
• Kukosekana kwa EOB ( makadirio ya faida )
• Mwanachama hajasasisha bima na maelezo mengine ya bima

Ushauri wa faida ni neno ambalo mgonjwa ana mipango ya bima ya afya mbili au zaidi. Sheria zingine zinatumika kuamua mpango gani wa bima ya afya hulipa msingi, sekondari au ya juu. Kuna miongozo kadhaa ya kuamua katika amri gani ofisi ya matibabu lazima muswada kila mpango wa bima ya afya.

Zaidi

7 -

Msaidizi wa Dhima ya Bill

Ikiwa kudai imechukuliwa kama ajali ya auto-au kazi-kuhusiana na kazi, wajenzi wengine watakataa kulipa mpaka bima ya gari au msaidizi wa fidia ya mfanyakazi imechukuliwa.

Kwa huduma zinazohusiana na ajali, bima ya dhima ya tatu yafuatayo inapaswa daima kufungwa kama msingi:

1. Gari au Bima ya Auto ikiwa ni pamoja na hakuna kosa, sera au Med Pay
2. Bima ya Fidia ya Wafanyakazi
3. Bima ya Mmiliki wa Nyumbani
4. Bima ya Madeni
5. Bima ya Dhima ya Biashara

8 -

Nambari za CPT au HCPCS zisizo sahihi

Ili madai ya matibabu yataratibu kwa usahihi, kuna kanuni za kawaida zinazotumiwa kutambua huduma na taratibu. Mfumo huu wa kusajiliwa huitwa Mfumo wa Coding wa Utaratibu wa Utunzaji wa Utunzaji wa Afya (HCPCS na utataji wa "vifuniko vya mafichoni.")

Hakikisha coders zako za matibabu zinakaa hadi kwa sasa kwenye codes za HCPCS. Mabadiliko ya kanuni za HCPCS zinasasishwa kwa mara kwa mara kutokana na kanuni mpya zinazotengenezwa kwa taratibu mpya na namba za sasa zimerekebishwa au zimepwa.

Zaidi

9 -

Kufungua kwa wakati

Jihadharini na muda uliowekwa wakati wa kufungua kwa kila carrier wa bima. Baadhi ya mifano ya muda wa kufungua wakati uliojumuisha ni pamoja na:

• Umoja wa Afya wa Umoja: mipaka ya kufungua kwa wakati ni maalum katika makubaliano ya mtoa huduma
• Cigna: Isipokuwa sheria ya hali au ubaguzi mwingine unatumika -
  1. Washiriki wa huduma za afya wana miezi mitatu (3) (siku 90) baada ya tarehe ya huduma.
  2. Watoa nje ya mtandao wana miezi sita (6) (siku 180) baada ya tarehe ya huduma.
• Aetna: Isipokuwa sheria ya hali au ubaguzi mwingine unatumika -
  1. Waganga wana siku 90 kutoka tarehe ya huduma ya kuwasilisha madai ya malipo.
  2. Hospitali zina mwaka mmoja kutoka tarehe ya huduma ili kuwasilisha madai ya malipo.
• TRICARE: Madai zinapaswa kuwasilishwa ndani ya mwaka mmoja baada ya tarehe ya huduma.

10 -

Hakuna Rufaa kwenye Faili

Taratibu nyingine zinahitaji kwamba mgonjwa anapata rufaa kutoka kwa daktari wa familia kabla ya huduma zinazotolewa.