Kwa mujibu wa CMS, madai ya matibabu ya bilioni 5 yanawasilishwa kwa malipo kila mwaka. Ukodishaji wa kisheria ni muhimu ili kuhakikisha kuwa madai haya yanasindika kwa njia thabiti. Makampuni ya bima, walipaji wa tatu, na kanuni za shirikisho na serikali zimeonyesha wasiwasi unaozidi juu ya umuhimu wa coding sahihi kwa huduma za wagonjwa wa nje.
Watoa huduma wanapoteza kuzingatia mahitaji ya coding ambayo ni muhimu kwa taratibu za utoaji wa malipo, nafasi ya utoaji wa bili isiyofaa huongezeka.
Medicare hutumia PPS (Mpangilio wa Malipo ya Matarajio) na ratiba za ada ambazo hutumia njia ya kulipa ambayo inategemea kiasi kilichowekwa. Kuna PPS binafsi na ratiba ya ada kulingana na huduma zinazotolewa.
Mipango ya Malipo inayotarajiwa
- Hospitali ya wagonjwa wa wagonjwa
- Mashirika ya afya ya nyumbani
- Hospice
- Hospitali ya wagonjwa
- Matibabu ya magonjwa ya wagonjwa
- Vifaa vya ukarabati wa wagonjwa
- Hospitali ya huduma ya muda mrefu
- Maabara ya uuguzi wenye ujuzi
Mipango ya Malipo
- Waganga
- Huduma za Ambulance
- Huduma za maabara ya kliniki
- Vifaa vya matibabu vya kudumu, vipodozi, orthotics, na vifaa
Chini ya PPS na Ratiba Ratiba, kila mtoa hulipwa kiasi kilichowekwa tayari kulingana na msimbo wa utaratibu uliojitokeza. Coding sahihi inaweza kusababisha kushindwa kuzingatia mahitaji ya coding.
Kuna maeneo kumi ambayo yanahusishwa na utaratibu usio sahihi wa utaratibu wa wagonjwa.
- Inaripoti vitengo vya huduma sahihi
- Bili isiyofaa kwa huduma za uchunguzi
- Inaripoti mashtaka yasiyo sahihi kutokana na maelezo ya malipo ya muda
- Kuwasilisha madai ya duplicate au kushindwa kufuata NCCI (Mwongozo wa Kitaifa wa Coding Initiative) kwa Medicare na Medicaid
- Ripoti isiyofaa ya marekebisho ya msimbo wa utaratibu
- Ubora wa E / M (Tathmini na Usimamizi) uteuzi wa msimbo
- Kuripoti utaratibu wa "pembejeo tu" juu ya madai ya nje ya nje
- Kuwasilisha madai ya huduma za kimwili zisizohitajika
- Inashindwa kufuata sheria nyingi za kupunguza utaratibu
- Huduma zinazotolewa na mtumishi, mwenyeji au mtaalamu mwingine mwenye hali isiyoidhinishwa bila msimamizi anayehitajika
Makosa ya ukodishaji yanaweza kuhusishwa na mambo kadhaa.
- Vita vya wakati na / au vikwazo
- Vikwazo
- Ukosefu wa uzoefu wa kuandika
- Hitilafu ya binadamu
- Ukosefu wa mawasiliano
- Fomu za mgonjwa zimepotea
Sababu hizi huwa ni zisizo za hiari lakini wakati makosa ya ukodishaji hutokea kwa msingi thabiti, watoa huduma wanaweza kuzingatiwa kwa kukiuka Sheria ya Madai ya Uongo kwa vitendo vya kulipa bidii. Ulaghai wakati mwingine huchanganyikiwa na unyanyasaji. Ubaya ni kulipa bila kujitolea kwa vitu au huduma ambazo hazijatolewa. Sehemu nne za kawaida ambazo zinajulikana kama udanganyifu au unyanyasaji ni:
- Ulipaji wa Vifaa vya Matibabu Haipatikani
Eneo la kawaida la udanganyifu wa Medicare ni bili kwa Vifaa vya Afya vya Kudumu (DME). DME inahusu vifaa vya matibabu vinavyohitajika kwa hali ya matibabu au kimwili ya mgonjwa. Inajumuisha viti vya magurudumu, vitanda vya hospitali, na vifaa vingine vya asili hiyo. Mtoa huduma atakuwa muswada wa Medicare kwa ajili ya vifaa ambavyo mgonjwa hakupata kamwe. Wauzaji wa uhamaji wamekuwa maarufu sana kwa mipango ya udanganyifu wa Medicare.
- Ulipaji wa Huduma kwa Kamwe Imefanywa
Katika hali hii, bili za mtoa huduma kwa ajili ya vipimo, matibabu au taratibu hazijafanyika. Hii inaweza kuongezwa kwenye orodha ya vipimo ambavyo mgonjwa amepata na haukubali kamwe. Mtoa huduma pia anaweza kudanganya nambari za uchunguzi ili kuongeza juu ya vipimo au huduma zisizohitajika.
- Malipo ya upakiaji
Kulaumu kiwango cha huduma au utaratibu uliofanywa ili malipo zaidi au kupata kiwango cha juu cha kulipa ni kuchukuliwa upcoding. Upakuaji wa upigaji kura pia hutokea wakati utumishi uliofanywa hauna kufunikwa na Medicare lakini bili za mtoa huduma hutolewa huduma mahali pake.
- Malipo ya kufungua
Huduma zingine zinachukuliwa kuwa ni pamoja. Kuvunja upya ni bili kwa taratibu tofauti ambazo hupatiwa kawaida kama malipo moja. Kwa mfano, bili za mtoa huduma kwa nyenzo mbili za uchunguzi unilateral, badala ya kulipia kwa mamlaka ya uchunguzi wa nchi mbili.
Coding madai kwa usahihi basi bima ya bima kujua dalili, ugonjwa au kuumia kwa mgonjwa na njia ya matibabu alifanya na daktari. Makosa ya ukodishaji hutokea wakati madai yamewasilishwa kwa kampuni ya bima na utambuzi sahihi au msimbo wa utaratibu juu ya madai. Coding sahihi inaweza kusababisha matokeo mabaya mengi. Ni muhimu kwamba ofisi ya matibabu inakuza mfumo wa kufuata ambayo inaweza kuzuia uvunjaji wa mahitaji ya coding matibabu.