Bili ya usawa hutokea baada ya kulipa deni lako, coinsurance au kulipia fedha na kampuni yako ya bima pia kulipa kila kitu ambacho ni wajibu wa kulipa kwa muswada wako wa matibabu. Ikiwa bado kuna usawa unaolipwa kwenye muswada huo na daktari au hospitali anatarajia kulipa usawa huo, unakuwa usawa wa malipo.
Ni Mizani ya Kisheria ya Kisheria au Sio?
Wakati mwingine ni kisheria, na wakati mwingine sio; inategemea hali na sheria za bima za hali yako.
Ulipaji wa usawa ni kinyume cha sheria :
- Unapokuwa na Medicare na unatumia mtoa huduma ya afya anayepokea kazi ya Medicare.
- Unapokuwa na Medicaid na mtoa huduma wako wa afya ana makubaliano na Medicaid.
- Wakati daktari wako au hospitali ana mkataba na mpango wako wa afya na anakulipa zaidi kuliko mkataba huo inaruhusu.
Katika kila kesi hizi, makubaliano kati ya mtoa huduma ya afya na Medicare, Medicaid, au kampuni yako ya bima ni pamoja na kifungu kinachozuia kulipa bili. Kwa mfano, wakati hospitali ikishughulikia Medicare ili kuona wagonjwa wa Medicare, inakubali kukubali kiwango cha kujadiliwa kwa Medicare, ikiwa ni pamoja na malipo yako ya pesa, kama malipo kamili. Hii inaitwa kupokea mgawo wa Medicare .
Mikopo ya malipo ni kawaida kisheria :
- Wakati unatumia mtoa huduma ya afya ambaye hana uhusiano au mkataba na bima yako, Medicare, au Medicaid. Hii ni ya kawaida katika vitendo vya matibabu ya concierge , na pia ni kesi ikiwa unatafuta huduma nje ya mtandao wa mpango wa bima ya afya. Mpango wako unaweza kufunika gharama za nje za mtandao, lakini mtoa huduma wa nje hawana wajibu wa kukubali malipo yako ya bima kama malipo kamili; wanaweza kukupeleka muswada kwa ajili ya salio ya mashtaka, hata kama ni zaidi ya nakala yako ya nje ya mtandao au ya punguzo.
- Unapopata huduma zisizofunikwa na sera yako ya bima ya afya, hata kama unapata huduma hizo kutoka kwa mtoa huduma ambaye ana mkataba na mpango wako wa afya. Hali hii ni ya kawaida kwa taratibu za vipodozi ambazo hazihitaji dawa. Katika kesi hiyo, utawajibika kwa muswada wote.
Kwa kuwa bima ya afya inadhibitiwa na kila hali, sheria za serikali zinaweza kuathiri ikiwa na wakati utoaji wa usawa ni wa kisheria. Mataifa mengine yana sheria maalum kuhusu malipo ya usawa ambayo hutofautiana na kanuni za msingi hapo juu. Pata maelezo zaidi kuhusu sheria za serikali juu ya malipo ya usawa kutoka kwa Kaiser Family Foundation.
Mikopo ya Mizani ya Mizani
Unapopata huduma kutoka kwa daktari, hospitali, au mtoa huduma mwingine wa afya ambayo si sehemu ya mtandao wa mtoa huduma ya bima (au, kama una Medicare, kutoka kwa mtoa huduma asiyekubali kazi ya Madawa), mtoa huduma ya afya anaweza kukupa chochote yeye anataka kukupa malipo. Kwa kuwa kampuni yako ya bima haijawahi kujadili viwango vya aina yoyote na mtoa huduma hiyo, yeye si amefungwa na mkataba na mpango wako wa afya.
Ikiwa kampuni yako ya bima ya afya inakubali kulipa asilimia ya huduma yako ya nje ya mtandao , mpango wa afya haulipa asilimia ya kile kilichopakiwa . Badala yake, hulipa asilimia ya kile kinachosema kinapaswa kulipwa, kinachojulikana kama kiasi cha busara na ya kawaida . Kama unaweza kudhani, kiasi cha busara na cha kawaida ni cha chini kuliko kiasi ambacho hutolewa. Muswada wa usawa unatoka kwa pengo kati ya kile bima yako anasema ni busara na ya kawaida, na kile daktari au hospitali inadai.
Hapa ni mfano wa hospitali na ubia wa 20% kwa hospitali ya ndani ya mtandao na 40% ya coinsurance kwa hospitali ya nje ya mtandao:
| Hospitali ya ndani ya mtandao (20% ya coinsurance) | Hospitali ya nje ya mtandao (40% ya coinsurance) na muswada wa usawa | |
| Madai ya Hospitali | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Bima anazungumzia kiwango cha punguzo | $ 40,000 | Hakuna discount kwa sababu hospitali hii iko nje ya mtandao |
| Bima ya busara na ya kawaida | $ 45,000 | |
| Bima anapa | $ 32,000 (asilimia 80 ya dola 40,000 zilizopunguzwa) | $ 27,000 (asilimia 60 ya dola 45,000 ya busara na ya kawaida) |
| Unalipa coinsurance ya | $ 8,000 (20% ya $ 40,000) | $ 18,000 (40% ya $ 45,000) |
| Kiwango cha malipo ya malipo | $ 0 | $ 15,000 (Mswada wa awali wa hospitali ya bima na malipo ya kifedha) |
| Unapolipwa kwa ukamilifu, umelipa | $ 8,000 | $ 33,000 (Coinsurance yako pamoja na usawa iliyobaki.) |
Ulipaji Mizani Unapofanyika Nini?
Nchini Marekani, bili ya usawa hutokea mara nyingi unapopata huduma kutoka kwa daktari au hospitali ambayo si sehemu ya mtandao wa mtoa huduma wa kampuni ya bima ya afya au haukubali kazi ya Medicare.
Mizani ya kushangaza Ulipaji: Watumishi wa nje wa Mtandao wanaofanya kazi katika Vifaa vya Mtandao
Hii inaweza kutokea bila kutarajia, hata unapojaribu kukaa kwenye mtandao. Kwa mfano, unakwenda hospitali ya ndani ya mtandao, lakini radiologist ambaye anasoma x-ray yako si katika mtandao. Muswada huo kutoka hospitali unaonyesha kiwango cha mtandao na haijatumiwa kulipa bili, lakini radiologist, kwa kuwa hana mkataba na bima yako, anaweza kukupa chochote anachotaka na ni huru kusawazisha muswada huo. Hali kama hiyo hutokea na:
- Anesthesiologists
- Pathologists (maabara madaktari)
- Neonatologists (madaktari kwa watoto wachanga)
- Intensivists (madaktari ambao wataalam katika wagonjwa wa ICU)
- Wataalamu wa hospitali (madaktari ambao hufanya kazi katika wagonjwa wa hospitali)
- Radiologists (madaktari ambao hutafsiri x-rays na scans)
- ER madaktari
- Wafanyabiashara wa vifaa vya matibabu vya kudumu (yaani, kampuni ambayo hutoa kamba, braces, viti vya magurudumu, nk ambazo watu wanahitaji baada ya utaratibu wa matibabu)
- Huduma zilizopokea kutoka kwa mtoa huduma aliyechaguliwa na mtu mwingine. Hii inaweza kutokea wakati unapokuwa na pap-smear au biopsy kufanyika katika ofisi ya daktari wako, au damu inayotolewa na muuguzi wako wa afya ya nyumbani. Ikiwa daktari wako au muuguzi atapeleka specimen kwenye maabara ya nje ya mtandao, maabara hayo yanaweza kusawazisha muswada.
Hali hizi za "kulipa mshangao" za kulipa fedha zinawashawishi wagonjwa, ambao mara nyingi wanaamini kuwa kwa muda mrefu wanachaguliwa kituo cha matibabu cha mtandao, huduma zao zote zitafunikwa chini ya masharti ya mtandao wa mpango wao wa afya. Ili kukabiliana na hali hii, majimbo kadhaa yameandalia sheria za ulinzi wa watumiaji ambazo hupunguza malipo ya mshangao wa mshangao (ni muhimu kutambua kwamba sheria za serikali zinahusu tu mipango ya afya iliyowekwa na serikali. Mipango ya kujitegemea, ambazo ni waajiri kubwa zaidi hutumia, zinaamriwa na sheria ya shirikisho, chini ya ERISA):
- Arizona imetekelezwa Samoti Bill 1441 mwaka 2017. Itachukua athari mwaka 2019, na itawawezesha wagonjwa wanaopata muswada wa usawa wa mshangao (kutoka kwa mtoa huduma wa nje ya mtandao ambaye alifanya huduma kwenye kituo cha mtandao) wa $ 1,000 au zaidi kutafuta usuluhishi. Mchakato wa usuluhishi hatimaye kutatua suala kati ya mtoa huduma ya matibabu na kampuni ya bima, hivyo kuondoa mgonjwa wajibu wa muswada wa usawa.
- New York imechukua wagonjwa kutokana na bili ya usawa wa mshangao tangu 2015.
- California ilitengenezwa AB72 mwaka 2016; inatumika kwa mipango iliyotolewa au upya au baada ya Julai 1, 2017, na kuzuia wagonjwa kuwa na kulipa gharama za nje za mtandao kwa huduma zilizopatikana kwenye vituo vya mtandao.
- Florida ilitolewa HB221 mwaka 2016. Sheria inalinda wagonjwa kutokana na malipo ya mshangao wa mshangao katika hali ya dharura na hali ambapo mgonjwa anataka huduma katika kituo cha ndani ya mtandao na kisha atatibiwa-bila chaguo jingine-na mtoa huduma wa nje ya mtandao ndani ya kituo.
- Maryland, Illinois, na Connecticut pia wana kanuni zinazowalinda watumiaji kutokana na bili ya usawa wa mshangao. Nchi nyingine nyingi zina ulinzi wa sehemu mahali.
Mikopo ya kawaida haitokewi kwa watoa huduma wa mtandao au watoa huduma ambao wanakubali kazi ya Madawa kwa sababu, ikiwa wanapima usawa, wanavunja masharti ya mkataba wao na bima yako au Medicare. Wanaweza kupoteza mkataba, wanakabiliwa na faini, wanakabiliwa na adhabu kali, na hata wanakabiliwa na mashtaka ya jinai katika baadhi ya matukio.
Bila shaka hii hutokea wakati unatumia mtoa huduma wa mtandao, lakini unapata huduma ambayo haifai bima yako ya afya. Kwa kuwa bima haina kujadili viwango vya huduma ambazo hazifichi, haujalindwa na discount hiyo inayozungumzwa na bima. Mtoa huduma anaweza kulipa chochote anachotaka, na wewe ni wajibu wa muswada huo wote.
Ikiwa Unapaswa Kulipwa Mizani
Ikiwa umepokea muswada wa usawa au unazingatia kupata huduma za afya ambazo zitasababisha muswada wa usawa, una chaguo fulani kuhusu jinsi ya kushughulikia hali hiyo. Jifunze ni cha chaguzi zako na ni mbinu gani ambazo unaweza kutumia kushughulikia bili ya usawa katika " Ulipaji wa Mizani-Jinsi ya Kushughulikia, Kitu cha Kufanya ."
> Vyanzo:
> Mfuko wa Umoja wa Mataifa. Mizani ya Mikopo kwa Watoa huduma ya Afya: Kutathmini Ulinzi wa Watumiaji Katika Nchi zote
> Idara ya Kazi ya Marekani. Sheria ya Usalama wa Mapato ya Waajiriwa.