Kundi la Makunzaji wa Huduma za Afya
Mtandao wa mtoa huduma ya bima ya afya ni kundi la watoa huduma za afya ambao wamefanya mkataba na carrier wa bima ya afya (kupitia HMO, EPO, au PPO ) ili kutoa huduma kwa punguzo.
Mtandao wa mpango wa afya unajumuisha watoa huduma za afya kama madaktari wa huduma za msingi , madaktari wa kitaaluma, maabara, vituo vya X Ray, makampuni ya huduma za afya, hospitali , watoa huduma za vifaa vya matibabu, vituo vya infusion, tiba ya tiba, vituo vya upasuaji, na vituo vya upasuaji wa siku hiyo.
Makampuni ya bima ya afya wanataka kutumia watoa huduma katika mtandao wao kwa sababu mbili kuu:
- Watoaji hawa wamekutana na viwango vya ubora wa mpango wa afya.
- Wamekubali kukubali kiwango cha kiwango cha discount kwa huduma zao, katika biashara kwa kiasi cha mgonjwa watapokea kwa kuwa sehemu ya mtandao wa mpango.
Kwa nini Mambo ya Mipango ya Mtandao wa Afya
Utalipa nakala za chini na ubia wa fedha wakati unapojali huduma kutoka kwa mtoa huduma wa mtandao, ikilinganishwa na wakati unapojali kutoka kwa mtoa huduma wa nje. Kwa kweli, HMO nyingi hazitajali hata kwa huduma uliyopokea kutoka kwa mtoa huduma wa nje isipokuwa chini ya mazingira ya kupanua . Hata PPO zilizozuiliwa chini huwapa malipo ya asilimia 20 au asilimia 30 ya bima ya ushirikiano kwa watoa huduma ya mtandao na asilimia 50 au asilimia 60 ya bima ya ushirika wa watoa nje ya mtandao, na huwa na kuwa na kiasi cha juu cha misaada na mikopo ya mfukoni wakati wa kwenda nje ya mtandao.
Bili ya mtoa huduma katika mtandao mpango wako wa afya moja kwa moja, kukusanya kiasi tu cha fedha au kiasi kilichopunguzwa kutoka kwako wakati wa huduma (kwa ajili ya uhamisho wa fedha, ambayo ni asilimia ya jumla ya jumla - ikilinganishwa na kiwango cha gorofa kama copay na kilichotolewa-ni kwa ujumla ni bora kumwomba mtoa huduma kulipa bili ya kwanza, kisha muswada wako utatambuliwa kulingana na kiwango cha mazungumzo ambacho mtoa huduma anaye na mtoa huduma).
Hata hivyo, mtoa huduma wa nje ya mtandao hawezi kufuta madai ya bima kwa ajili yako. Kwa kweli, wengi wanahitaji kwamba uwalipe muswada huo mwenyewe na kisha uwasilishe kampuni yako ya bima ili kampuni ya bima iweze kulipa. Hiyo ni pesa nyingi mbele mbele yako, na ikiwa kuna tatizo na madai, wewe ndio aliyepoteza pesa.
Mtoa huduma wa mtandao haruhusiwi kusawazisha . Wanapaswa kukubali kiwango cha mkataba, ikiwa ni pamoja na copay yako au fedha za kifedha, kama malipo kamili au watakuwa ukiukaji mkataba wao na kampuni yako ya bima ya afya.
Lakini kwa kuwa watoa nje wa mtandao hawana mkataba na kampuni yako ya bima, sheria hizo hazitumiki kwao. Katika baadhi ya majimbo, mtoa huduma wa nje ya mtandao anaweza kukupa chochote wanachochagua, bila kujali kampuni yako ya bima ya afya inasema ni ada nzuri na ya kawaida kwa huduma hiyo. Tangu kampuni yako ya bima italipa tu asilimia ya ada nzuri na ya kawaida, utakuwa kwenye ndoano kwa muswada mzima wote na mtoa huduma wa nje. Hivyo, mtoaji wa mtandao wa kawaida ni chaguo bora zaidi.
Mtandao wa Mtoa huduma hubadilisha chini ya ACA
Sheria ya Huduma ya gharama nafuu, ambayo inakabiliwa na uwezekano wa kufuta na uingizwaji chini ya Utawala wa Trump , inahitaji mipango ya afya kufunika huduma za dharura za nje ya mtandao kwa kushirikiana sawa na gharama ambazo watatumia ikiwa mtoa huduma amekuwa kwenye mtandao.
Lakini hakuna sharti kwamba chumba cha dharura cha nje cha mtandao kukubali malipo yako ya ngazi ya mtandao kama malipo kamili. Hiyo ina maana hospitali bado inaruhusiwa kusawazisha muswada kwa sehemu ya huduma ya dharura uliyopata ambayo haikulipwa na malipo ya ngazi ya mtandao wa mpango wako wa afya (unaweza kuona jinsi hii inaweza kutokea, unapofikiria kuwa mipango ya afya inakabiliana na chini mashtaka na hospitali zao za mtandao, na hospitali ya nje ya mtandao haiwezi kuzingatia mashtaka hayo ya chini kuwa ya kutosha).
Katika soko la kibinafsi (bima ya afya unununulia mwenyewe, badala ya kupata kutoka kwa mwajiri au kutoka kwenye mpango wa serikali kama Medicare au Medicaid ), mitandao ya mtoa huduma imepungua zaidi ya miaka michache iliyopita.
Kuna sababu mbalimbali za hii, ikiwa ni pamoja na:
- Wafanyabiashara wa bima ya afya wamezingatia kutafuta watoa huduma ambao hutoa thamani bora
- Mitandao ndogo kutoa wajenzi nguvu zaidi ya biashara kwa suala la bei.
- Mipango ya mtandao wa PPO mipangilio huwa na kuvutia wagonjwa wagonjwa, na gharama za kudai za madai ni za juu.
- HMO na mahitaji ya mlinzi husaidia bima kuweka gharama chini, kinyume na PPOs ambapo wagonjwa wanaweza kuchagua kwenda moja kwa moja kwa mtaalamu wa gharama nafuu.
Wafanyabiashara wa bima katika soko la kibinafsi hawawezi tena kutumia upyaji wa matibabu ili kukataa chanjo kwa watu wenye hali zilizopo (tena, hii inaweza kubadilika chini ya Utawala wa Trump), na chanjo ambazo wanapaswa kutoa ni sare ya usawa na kina, kwa shukrani kwa ACA's mahitaji muhimu ya afya . Vifurushi pia ni mdogo kwa suala la asilimia ya dola za malipo ambayo wanaweza kutumia gharama za utawala.
Yote haya imesalia kwa chaguo chache za kushindana kwa bei. Njia moja ambayo bado wana nayo inachukua kutoka kwa mtandao wa pana zaidi ya PPO mipango ya kupunguza HMO za mtandao. Hiyo imekuwa mwelekeo katika majimbo mengi zaidi ya miaka michache iliyopita, na baadhi inasema hawana tena flygbolag kubwa kutoa sadaka za PPO katika soko la kibinafsi. Kwa waliojiunga na afya, hii sio tatizo, kwa sababu hawana tamaa ya kuwa na orodha kubwa ya watoaji waliopo wanaotaka kuendelea kutumia. Lakini pana PPOs mtandao huwa na kukata rufaa kwa waliojiandikisha wagonjwa-licha ya malipo ya juu-kwa sababu huruhusu upatikanaji wa wataalamu wa aina mbalimbali na vituo vya matibabu. Kwa kuwa mipango ya afya haiwezi tena kuchagua ubaguzi wa wagonjwa kwa kukataa chanjo, flygbolag wengi wameamua kupunguza mitandao yao badala yake.
Katika baadhi ya majimbo, mitandao ya tiered inapatikana sasa, na kushirikiana kwa gharama nafuu kwa wagonjwa ambao hutumia watoa huduma katika mtengenezaji aliyependelea.
Yote hii ina maana kwamba ni muhimu zaidi kuliko hapo awali kuchunguza maelezo ya mtandao wako wa mpango wa afya, hasa kabla ya haja ya kutumia chanjo chako. Hakikisha unaelewa kama mpango wako utafikia huduma ya nje ya mtandao (wengi hawajui) na kama watakavyo, ni kiasi gani cha gharama. Hakikisha unajua kama mpango wako unakuhitaji kupata rufaa kutoka kwa daktari wako wa huduma ya msingi kabla ya kuona mtaalamu, na kwa huduma gani kabla ya idhini inahitajika. Ukijua zaidi kuhusu mtandao wa mpango wako, hautafadhaika kidogo wakati hatimaye unahitaji kutumia chanjo yako kwa madai ya matibabu muhimu.
Iliyasasishwa na Louise Norris.
> Vyanzo:
> Housedocs.house.gov. Kuunganishwa kwa Ulinzi wa Mgonjwa na Sheria ya Utunzaji . Kama ilivyorekebishwa kupitia Mei 1, 2010.
> Kaiser Family Foundation. Kufafanua Mageuzi ya Huduma za Afya: Uwango wa Kupoteza Matibabu (MLR). Februari 29, 2012.