Ufikiaji umejumuishwa kwenye mipango yote ya watu binafsi na ndogo
Kabla ya Sheria ya Utunzaji wa Msaada (ACA, pia inajulikana kama Obamacare) ilianza kutumika, upeo wa chanjo inayotolewa na mipango ya bima ya afya ilikuwa tofauti sana kutoka nchi moja hadi nyingine. Uhifadhi wa watumiaji ulikuwa ni patchwork ya kanuni za serikali ambazo zilikuwa imara katika baadhi ya majimbo na ndogo kwa wengine.
Mahitaji ya hali ambayo ni ya kina zaidi kuliko ACA bado yanatumika, lakini katika kila hali, ACA imeanzisha viwango vya chini.
Faida za afya muhimu (EHBs) ni aina kumi za huduma za matibabu ambazo zinapaswa kufunikwa- bila mipaka ya dola kwa manufaa ya kila mwaka au ya maisha - kila mipango ya watu binafsi na ndogo na tarehe bora ya Januari 2014 au baadaye. EHB ni kufunikwa bila kujali kama mpango huo unauzwa kupitia kubadilishana au kubadilishana .
Mipango ya Grandmothered na grandfathered bado iko, lakini ilikuwa na tarehe bora kabla ya 2014. Kwa hiyo mahitaji ya EHB hayatumika kwa mipango ya grandmothered na grandfathered, isipokuwa ya utunzaji wa kuzuia, ambayo inahitajika kufungwa kwa mjukuu-lakini sio baba- mipango. Mahitaji ya EHB pia hayatumiki kwa mipango mikubwa ya vikundi .
Hapa ndio nini EHB, na jinsi wanavyofanya kazi:
Huduma za Ambulatory
Hii ni pamoja na ziara ya ofisi za madaktari na kliniki, pamoja na huduma za hospitali zinazotolewa kwa msingi wa nje.
Udhibiti wa ugonjwa wa magonjwa, utunzaji wa ustawi, na huduma za kuzuia
Utunzaji wa kuzuia unafunikwa bila kugawana gharama kwa mgonjwa (yaani, kampuni ya bima hulipa gharama kamili), lakini tu kama huduma ya kuzuia katika suala iko kwenye orodha ya huduma ya kuzuia uzuiaji.
Kuna mashirika matatu ambayo mapendekezo hutumiwa kuunda orodha ya huduma ya kuzuia maambukizi. Orodha hiyo imejengwa hasa kutokana na huduma zinazopokea "A" au "B" rating kutoka kwa Shirika la Kazi la Uhifadhi wa Marekani (USPSTF). Uchunguzi wa saratani ya matiti kwa wanawake wenye umri wa miaka 40 hadi 49 tu una "C" rating kutoka kwa USPSTF, lakini ubaguzi ulifanywa kuifanya katika orodha ya huduma za kuzuia kufunikwa chini ya ACA.
Mbali na miongozo ya USPSTF, Kamati ya Ushauri wa Kinga ya CDC (ACIP) hutoa mapendekezo ya chanjo, na Utawala wa Huduma za Afya na Huduma (HRSA) hutoa mapendekezo ya ziada kwa huduma za kuzuia wanawake, watoto wachanga na watoto.
Uzazi wa uzazi umefunikwa chini ya utunzaji wa kuzuia, ambayo inamaanisha kuwa inapatikana bila gharama kwa bima. Lakini mipango ya bima ya afya inahitajika tu kufidia angalau toleo moja la kila aina ya FDA inayoidhinishwa ya uzazi wa mpango wa kike.
Huduma za dharura
Ingawa wahamiaji wa bima ya afya wanaweza kuzuia chanjo nyingi kwa watoa huduma wa mtandao, sio kweli kwa huduma za dharura.
Bima yako ya afya hawezi kuweka ushirikiano wa gharama nafuu kwa huduma za chumba cha dharura ya hospitali ya nje ya mtandao, na inakuwezesha kwenda kwenye chumba cha dharura cha karibu, hata kama sio kwenye mtandao wa mpango wako.
Mahitaji ya kuwa bima ya afya hufunika matibabu ya dharura pia huongeza usafiri wa wagonjwa, ikiwa ni pamoja na gari la wagonjwa.
Ni muhimu kutambua, hata hivyo, kuwa bili ya usawa bado inaweza kuwa suala katika hali ya dharura wakati vyumba vya dharura vya nje na / au huduma za ambulensi zinatumika. Ingawa ACA inahitaji washughulikiaji kufunika matibabu ya dharura katika viwango vya mtandao hata kama hospitali au mtoa huduma ya wagonjwa ni nje ya mtandao, ambayo haina kulazimisha hospitali, madaktari wa dharura, au kampuni ya wagonjwa kwa kulipa mgonjwa kwa usawa wa muswada wao, juu ya chochote kinacholipwa na kampuni ya bima ya mgonjwa.
Mataifa mengine yamezuia usawa wa kulipa bili katika hali ya dharura, na sheria sawa imezingatiwa-lakini haijawahi kupita-ngazi ya shirikisho.
Hospitali
Hii inajumuisha huduma kamili ya wagonjwa, ikiwa ni pamoja na matibabu na madaktari na wauguzi, maabara ya wagonjwa na huduma za maduka ya dawa, na huduma ya upasuaji.
Huduma za Maabara
Kazi ya Lab ambayo inakabiliwa na upeo wa huduma ya kuzuia ilivyoelezwa hapo juu imefunikwa bila kugawana gharama kwa mgonjwa.
Kazi nyingine muhimu za maabara hufunikwa chini ya miongozo ya kawaida ya kugawana gharama.
Utunzaji na Utunzaji wa Mtoto
Hii inajumuisha utunzaji wote wa uzazi, utoaji, na huduma ya watoto wachanga, ingawa kuchunguza kabla ya kujifungua kwa kawaida hufunikwa chini ya utunzaji wa kuzuia (ilivyoelezwa hapo juu) na inaweza kuzingatiwa bila kushirikiana kwa gharama kwa mama anayetarajia.
Kulingana na HRSA, utunzaji wa ujauzito unaendelea chini ya kikundi cha huduma ya mwanamke mzuri. Na ingawa mara nyingi hufunikwa mara moja kwa mwaka, shirika hilo linasema kwamba wakati mwingine "ziara nyingi zinahitajika ili kupata huduma zote za kuzuia."
Mbali na hundi wenyewe, kuna vipimo maalum (kwa ugonjwa wa kisukari wa ugonjwa wa kisukari, Hepatitis B, na kuingiliana kwa Rh) ambazo zinafunikwa kwa wanawake wajawazito chini ya kikundi cha utunzaji wa kuzuia, bila kugawana gharama.
Afya ya akili na matibabu ya kulevya
Hii ni pamoja na matibabu ya wagonjwa na wagonjwa wa afya ya akili na matibabu ya madawa ya kulevya.
Mahitaji ya usawa wa afya ya akili yanayotangulia ACA, ingawa ACA ilipanua sheria ya usawa kuomba kwenye mipango ya soko binafsi na chanjo iliyofadhiliwa na mwajiri. Chini ya mahitaji ya usawa, mpango wa afya hauwezi kuwa na mipaka zaidi ya kuzuia matibabu ya afya ya akili kuliko ilivyo na matibabu ya matibabu / upasuaji.
Huduma za watoto, ikiwa ni pamoja na huduma za meno na maono kwa watoto
Tofauti na EHB nyingine, meno ya watoto haifai kuingizwa katika mipango ya bima ya afya katika nchi nyingi. Badala yake, kubadilishana kunaweza kutoa tu mipango ya meno ya kusimama ya pekee.
Ikiwa kubadilishana kunauza mipango ya meno ya kusimama-pekee na familia inununua mpango wa afya pamoja na mpango tofauti wa meno ya watoto, gharama tu ya mpango wa afya ni kuhesabiwa wakati misaada yao ya premium imehesabiwa. Hiyo inaweza kubadilika, hata hivyo, chini ya sheria iliyopendekezwa iliyotolewa na IRS mwezi Julai 2016 . Chini ya utawala uliopendekezwa, gharama ya utunzaji wa meno ya watoto ingejumuishwa katika mahesabu ya misaada ya premium, hata kama chanjo ya meno kinauzwa kupitia kubadilishana kama sera tofauti, badala ya sehemu iliyoingizwa ya mpango wa afya.
Hakuna mahitaji ambayo mipango ya afya hufunika meno au maono kwa watu wazima.
Dawa za dawa
Mipango ya kila mtu na ndogo inapaswa kuidhinisha madawa ya kulevya, na formula zao lazima zijumuishe angalau madawa ya kulevya katika kila aina ya Umoja wa Mataifa Pharmacopeia (USP) na darasa (au zaidi, kama mpango wa benchmark wa serikali unajumuisha zaidi).
Formularies pia hutengenezwa na pembejeo kutoka kwa kamati za dawa na dawa (P & T), lakini zinaweza kutofautiana sana kutoka kwa bima moja ya afya hadi nyingine.
Chini ya miongozo ya huduma ya kuzuia ilivyoelezwa hapo juu, mipango ya afya inapaswa kufunika-bila gharama kwa bima-angalau toleo moja la kila aina ya uzazi wa mpango wa kike wa kike wa FDA.
Kwa madawa mengine, sheria za ushirikiano wa gharama zinatumika, na mipango inaweza kuhitaji tiba ya hatua (mahitaji ambayo bima huanza na madawa ya gharama nafuu zaidi na hatari zaidi ili kuona ikiwa wanafanya kazi, kabla ya kujaribu dawa za gharama kubwa zaidi, hatari) .
Wengi bima ya afya mahali pa kufunikwa dawa katika tiers, kuanzia moja hadi nne. Madawa ya kulevya moja yana gharama za chini kabisa, na madawa ya kulevya madogo (au madawa ya pekee) yana gharama kubwa zaidi za mfukoni.
Huduma za ukarabati na ustahili
Hii ni pamoja na tiba zote mbili na vifaa vinavyohitajika kwa ajili ya ukarabati na uwezeshaji.
Huduma za ukarabati zinazingatia kupanua uwezo uliopotea, kama vile tiba ya kazi au kimwili baada ya ajali au kiharusi.
Huduma za ustawi hutoa msaada kwa kupata ujuzi mahali pa kwanza, kama vile hotuba au tiba ya kazi kwa mtoto ambaye si kuzungumza au kutembea kulingana na matarajio.
Vikwazo juu ya idadi ya ziara kwa mwaka hutumika (ingawa mipango haiwezi kuweka mipaka ya dola kwenye EHBs, tembelea mipaka inaruhusiwa). Katika baadhi ya nchi, kikomo kinahusu mchanganyiko wa tiba ya kimwili, tiba ya kazi, na tiba ya hotuba, wakati wengine wana mipaka tofauti kwa kila aina ya tiba.
> Vyanzo:
> Kituo cha Taarifa ya Watumiaji na Uangalizi wa Bima, Sheria ya Usawa wa Matibabu na Madawa ya Sheria.
> Vituo vya Kudhibiti na Kuzuia Magonjwa, Kamati ya Ushauri juu ya Mazoezi ya VVU (ACIP).
Idara ya Afya ya Umoja wa Mataifa na Huduma za Binadamu, Rasilimali za Afya na Utawala wa Huduma.
Idara ya Afya ya Umoja wa Mataifa na Huduma za Binadamu, Rasilimali za Afya na Utawala wa Huduma, Mwongozo wa Huduma za Wanawake wa Kuzuia.
> Mfumo wa Kazi ya Uzuiaji wa Marekani, USPSTF A na B Mapendekezo.