HMO, PPO, EPO, POS - Ni Mpango Upi Unaochagua?

by Elizabeth Davis, RN

Kuelewa huduma za kusimamiwa ni sehemu muhimu ya kuchagua mpango wa afya

Ili kuchagua bima bora ya afya kwako na familia yako, unapaswa kuelewa tofauti kati ya Mpango wa afya wa HMO, PPO, EPO, na POS. Hiyo ni idhini kwa aina tofauti za mipango ya huduma iliyosimamiwa inapatikana katika maeneo mengi.

Maelezo ya jumla

HMO = Shirika la Utunzaji wa Afya: HMO huwa na malipo ya chini ya kila mwezi na kushirikiana kwa gharama nafuu kuliko mipango yenye vikwazo vya mtandao mdogo, lakini huhitaji ruhusa za mtoa huduma ya msingi (PCP) na hautawalipa huduma ya nje ya mtandao isipokuwa katika dharura .

Shirika la PPO = Shirika la Msaidizi aliyependekezwa : PPOs hupata jina hilo kwa sababu wana mtandao wa watoao wanaopendelea kutumia, lakini bado watawalipa huduma ya nje ya mtandao. Kutokana na kwamba wao ni mdogo zaidi kuliko aina nyingine za mpango, wao huwa na malipo ya juu ya kila mwezi na wanahitaji ushirikiano wa gharama kubwa. Ingawa mipangilio ya PPO ilikuwa chaguo la kawaida katika siku za nyuma, wamekuwa maarufu zaidi katika miaka ya hivi karibuni kama mipango ya afya hupunguza ukubwa wa mitandao yao ya mtoa huduma na inazidi kubadili EPO na HMO kwa jitihada za kudhibiti gharama. PPOs bado ni za kawaida kati ya mipango ya afya iliyofadhiliwa na mwajiri, lakini wamepotea kabisa katika soko la bima la mtu binafsi katika baadhi ya nchi (bima ya mtu binafsi ni aina unayojenga mwenyewe-ikiwa ni pamoja na njia ya kubadilishana katika hali yako-kinyume na kupata kutoka kwa mwajiri )
EPO = Shirikisho la Mtoaji Wenyewe : EPO zilipata jina hilo kwa sababu zina mtandao wa watoa huduma ambao hutumia peke yake . Lazima ushikamane na watoa huduma kwenye orodha hiyo au EPO hautalipa. Hata hivyo, EPO kwa ujumla haitakufanya kupata rufaa kutoka kwa daktari wa huduma ya msingi ili kutembelea mtaalamu. Fikiria EPO kama sawa na PPO lakini bila chanjo ya huduma ya nje ya mtandao.

POS = Point ya Utumishi: Mipangilio ya POS inafanana na HMO lakini haiwezi kuzuia kwa sababu unaruhusiwa, kwa hali fulani, kupata huduma ya nje ya mtandao kama unavyotaka na PPO. Kama HMO, mipango mingi ya POS inahitaji kuwa na rufaa ya PCP kwa huduma zote ikiwa iko au nje ya mtandao.

Kwa kumbukumbu, mipango isiyojali ya huduma inaitwa mipango ya uhuru.

Hizi ni mipango ya afya ambayo haina mitandao ya mtoa huduma, na tu kulipa tu sehemu ya mashtaka yako kwa huduma yoyote ya matibabu inayofunikwa. Mipango ya uhuru haijashiriki miongo michache iliyopita na ni nadra sana leo. Mipango ya misaada ya meno bado ni ya kawaida, lakini karibu wote mipango ya biashara kuu ya matibabu kutumia huduma imeweza

[Mipango ya malipo ya kifedha imechukuliwa kama faida pekee chini ya Sheria ya Huduma ya bei nafuu, na si chini ya kanuni zake; Chanjo chini ya mpango maalum wa utoaji wa misaada haipatikani chanjo ya lazima, ambayo ina maana kwamba watu ambao wana mipango hii hawafikiriwa na bima, na wanakabiliwa na adhabu ya mamlaka ya kibinafsi ya ACA .].

Kumbuka kwamba sahiri nyingine ya mara nyingi-kutumika, HSA , haina kutaja aina ya huduma ya kusimamiwa. HSA inasimamia akaunti ya akiba ya afya, na mipango ya HSA-waliohitimu inaweza kuwa HMO, PPOs, EPO, au mipango ya POS. Mipango inayofaa ya HSA inapaswa kukidhi mahitaji maalum ya kubuni mipango yaliyowekwa na IRS, lakini hazizuiwi kwa namna ya aina ya huduma iliyosimamiwa wanayoitumia.

Ili kuchagua aina bora ya mpango wa afya kwa hali yako, unahitaji kuelewa njia sita muhimu za mipango ya afya inaweza kutofautiana na jinsi kila mmoja wa haya atakavyoathiri wewe.

Kisha, unahitaji kujifunza jinsi HMOs, PPOs, EPOs, na POS hupanga kila kazi, kulingana na pointi sita za kulinganisha.

Pointi ya Tofauti

Njia sita za msingi za HMO, PPOs, EPO na mipango ya POS zinatofautiana ni:

Ikiwa unahitajika kuwa na daktari wa huduma ya msingi (au PCP)
Ikiwa unahitajika au usiwe na ruhusa ya kuona mtaalamu au kupata huduma zingine
Iwe au lazima uwe na huduma za huduma za afya kabla ya kuidhinishwa
Iwapo mpango wa afya utakuwa kulipa kwa huduma unayopata nje ya mtandao wa mtoa huduma
Ugawaji kiasi gani unajibika kwa kulipa unapotumia bima yako ya afya

Iwe au lazima ufanye madai ya bima na kufanya makaratasi

Jinsi Mipango Inavyogundua

Kanuni za bima ya afya zinatofautiana kutoka hali hadi serikali na wakati mwingine mpango hauwezi kushikamana na muundo wa kawaida wa mpango. Tumia meza hii kama mwongozo wa jumla, lakini soma nakala nzuri kwenye Muhtasari wa Faida na Mipango kwa kila mpango unaozingatia kabla ya kujiandikisha. Kwa njia hiyo utajua kwa hakika mpango wowote utatarajia kutoka kwako, na unachoweza kutarajia kutoka kwao.

	Inahitaji PCP	Inahitaji rejea	Inahitaji idhini ya kabla	Huenda kwa huduma ya nje ya mtandao	Kushiriki gharama	Je, unahitaji kufungua makaratasi ya kudai?
HMO	Ndiyo	Ndiyo	Haihitajika. Ikiwa inahitajika, PCP inafanya hivyo.	Hapana	Kawaida chini	Hapana
POS	Ndiyo	Ndiyo	Si kawaida. Ikiwa inahitajika, uwezekano wa PCP hufanya hivyo. Huduma ya nje ya mtandao inaweza kuwa na sheria tofauti.	Ndiyo, lakini inahitaji rufaa ya PCP.	Kawaida chini ya mtandao, juu kwa nje ya mtandao.	Tu kwa madai ya nje ya mtandao.
EPO	Hapana	Hapana	Ndiyo	Hapana	Kawaida chini	Hapana
PPO	Hapana	Hapana	Ndiyo	Ndiyo	Kawaida ya juu, hasa kwa huduma ya nje ya mtandao.	Tu kwa madai ya nje ya mtandao.

Mahitaji ya Mbaguzi

Aina fulani za bima ya afya zinahitaji kuwa na daktari wa huduma ya msingi. Katika mipango hii ya afya, jukumu la PCP ni muhimu sana kwamba mpango utakupa PCP ikiwa huna haraka kuchagua moja kutoka kwenye orodha ya mpango. HMO na mipango ya POS zinahitaji PCP.

Katika mipango hii, PCP ni daktari wako mkuu ambaye pia huratibu huduma zako zote za afya. Kwa mfano, PCP yako inaratibu huduma unazohitaji kama tiba ya kimwili au oksijeni ya nyumbani. Yeye pia huratibu huduma unazopokea kutoka kwa wataalamu.

Kwa sababu PCP yako huamua ikiwa unahitaji au mtaalam wa aina ya huduma ya huduma za afya au mtihani, katika mipango hii PCP yako hufanya kama mlinzi wa mlango anayedhibiti ufikiaji wako kwa huduma za huduma za afya maalum.

Katika mipango bila mahitaji ya PCP, kupata upatikanaji wa huduma za pekee inaweza kuwa chini ya shida, lakini una jukumu zaidi la kuratibu huduma yako. Mpango wa EPO na PPO hauhitaji PCP.

Mahitaji ya Ruhusa

Kwa kawaida, mipango ya afya ambayo inahitaji kuwa na PCP pia inahitaji kuwa na rufaa kutoka kwa PCP yako kabla ya kuona mtaalamu au kupata aina yoyote ya huduma isiyo ya dharura ya huduma ya afya. Kutafuta rufaa ni njia ya kudumisha gharama ya kampuni ya bima ya afya kwa kuangalia kwa hakika unahitaji kuona mtaalamu au kupata huduma hiyo kubwa au mtihani.

Vikwazo kwa mahitaji haya ni pamoja na kuchelewa kwa kuona mtaalamu na uwezekano wa kutokubaliana na PCP yako kuhusu kama unahitaji au mtaalamu. Kwa kuongeza, mgonjwa anaweza kuwa na gharama za ziada kutokana na nakala inayohitajika kwa ziara za PCP pamoja na ziara ya wataalamu.

Faida kwa mahitaji ni pamoja na uhakika kwamba unakwenda aina sahihi ya mtaalam na udhibiti wa mtaalam wa huduma yako. Ikiwa una wataalam wengi, PCP yako inafahamu yale kila mtaalamu anayekufanyia na inathibitisha matibabu maalum ya pekee hayanapingana.

Ingawa ni kawaida kwa HMO na POS mipango ya kuwa na mahitaji ya rufaa, mipango kadhaa ya huduma ya kusimamia ambayo kwa kawaida ilihitaji ruhusa za PCP zimebadilisha "ufikiaji wa wazi" mfano ambao unaruhusu wajumbe kuona wataalamu ndani ya mtandao wa mpango bila rufaa. Kwa hiyo ingawa kuna jumla kuhusu mipango ya huduma za kusimamiwa, hakuna nafasi ya kusoma nakala nzuri kwenye mpango wako mwenyewe au mipango unayoyazingatia.

Kuidhinishwa Kabla

Uidhinishaji wa awali au mahitaji ya idhini ya awali inamaanisha kampuni ya bima ya afya inakuhitaji kupata kibali kutoka kwao kwa aina fulani za huduma za afya kabla ya kuruhusiwa kupata huduma hiyo. Ikiwa hujapata kuidhinishwa kabla, mpango wa afya unaweza kukataa kulipa kwa huduma.

Mipango ya afya huweka gharama kwa kuangalia kwa kuhakikisha unahitaji huduma unazopata. Katika mipango ambayo inahitaji kuwa na PCP, daktari huyo ni hasa anayejibika kwa kuhakikisha unahitaji huduma unayopata. Mipango ambayo haihitaji PCP (kama vile mipango ya EPO na PPO) kutumia kibali cha awali kama utaratibu wa kufikia lengo moja: mpango wa afya unapa tu kwa huduma ambayo inahitajika kwa dawa.

Mipango inatofautiana kuhusu aina gani za huduma lazima ziwe zimeidhinishwa kabla lakini karibu kila mahali zinahitaji kuwa admissions zisizo dharura za hospitali na upasuaji ziwe tayari kuidhinishwa. Wengi pia wanahitaji idhini ya awali ya vitu kama MRI au CT, dawa za gharama kubwa, na vifaa vya matibabu kama vile oksijeni ya nyumbani na vitanda vya hospitali.

Uidhinishaji wa awali wakati mwingine unafanyika haraka na utakuwa na idhini kabla hata kuondoka ofisi ya daktari. Mara nyingi, inachukua siku chache. Katika hali nyingine, inaweza kuchukua wiki.

Huduma ya Nje ya Mtandao

HMO, PPOs, EPOs, na POS mipangilio yote ina mitandao ya mtoa huduma. Mtandao huu ni pamoja na madaktari, hospitali, maabara na watoa huduma wengine ambao wana mkataba na mpango wa afya au, wakati mwingine, wanaajiriwa na mpango wa afya. Mipango inatofautiana kama utakuwa na chanjo kwa huduma za huduma za afya kutoka kwa watoa huduma ambao hawana mtandao wao.

Ikiwa unamwona daktari wa nje ya mtandao au kupata mtihani wako wa damu uliofanywa kwenye maabara ya nje ya mtandao, mipango mingine ya afya haiwezi kulipa. Utakuwa umekwisha kulipa muswada mzima kwa huduma uliyopata nje ya mtandao. Mbali na hii ni huduma ya dharura. Mipangilio ya huduma za uangalizi itafikia huduma za dharura zilizopatikana katika chumba cha dharura cha nje ya mtandao kwa muda mrefu kama mpango wa afya unakubaliana kuwa huduma ilikuwa ya kweli na ilifanya dharura (kumbuka kuwa mtoa huduma wa nje anaweza bado kukupia Tofauti kati ya kile wanacholipa na kile bima yako anachopa).

Katika mipango mingine, bima atalipa huduma ya nje ya mtandao. Hata hivyo, utakuwa kulipa asilimia kubwa ya gharama ambazo ungelipa ikiwa ungepata huduma sawa katika mtandao.

Bila kujali mpango wa mpango, watoa nje ya mtandao hawajafungwa na mikataba yoyote na kampuni yako ya bima ya afya. Hata kama bima yako ya POS au PPO hulipa sehemu ya gharama, mtoa huduma ya matibabu anaweza kukupa hoja ya tofauti kati ya mashtaka yao ya kawaida na yale ambayo bima yako hulipa. Ikiwa wanafanya, wewe ni wajibu wa kulipa. Hii inaitwa bili ya usawa , na ni kisheria katika nchi nyingi kwa huduma za nje ya mtandao, hata katika hali ya dharura.

Ugawaji wa Gharama

Kushiriki kwa gharama kunahusisha kulipa sehemu ya gharama zako za afya - unashiriki gharama ya huduma yako ya afya na kampuni yako ya bima ya afya. Madhaifu , malipo ya fedha , na uhamisho wa fedha ni kila aina ya kugawana gharama.

Mipango ya afya inatofautiana katika aina gani na ni kiasi gani cha kugawana gharama wanachohitaji. Kwa ujumla, mipango ya afya ya kuzuia zaidi inakupa thawabu kwa mahitaji ya chini ya kugawana gharama, wakati mipango ya afya ya kuruhusu zaidi huhitaji kuchukua sehemu kubwa ya muswada kwa njia ya juu ya ductibles, coinsurance, au copayments.

Lakini hii imekuwa ikibadilika wakati unaendelea. Katika miaka ya 80 na 90, ilikuwa kawaida kuona HMO bila ya kutolewa kabisa. Leo, HMO inapanga na punguzo za $ 1,000 + ni za kawaida (katika soko la kibinafsi, HMOs zimekuwa mipango mingi katika maeneo mengi, na mara kwa mara hutolewa kwa ductibles ya $ 5,000 au zaidi).

Katika mipango inayolipa sehemu ya gharama zako, wakati unapoona watoa nje wa mtandao, mashtaka yako ya nje ya mfukoni itakuwa ya juu kabisa (mara mbili mara mbili) kuliko yatakavyokuwa ikiwa umeona madaktari wa mtandao. Kwa mfano, kama mpango wako una punguzo la dola 1,000, huenda ukawa na pesa za $ 2,000 kwa huduma ya nje ya mtandao.

Ukomo wa juu juu ya kile utahitaji kulipa gharama za nje ya mfukoni (ikiwa ni pamoja na uhamisho wa fedha) uwezekano mkubwa zaidi wakati unapoingia nje ya mtandao wako wa mpango. Pia ni muhimu kutambua kwamba baadhi ya PPO na mipangilio ya POS yamebadilika kwa ukomo usio na ukomo juu ya gharama za nje za mfukoni wakati wanachama wanatafuta huduma za mtandao. Hiyo inaweza kuishia kuwa ghali sana kwa watumiaji ambao hawajui kwamba mpango wa mpango wa gharama za nje ya mfukoni (kama inavyohitajika na ACA) inatumika tu ndani ya mtandao wa mtoa huduma.

Madai ya kufungua

Ikiwa unapata huduma ya nje ya mtandao, kwa kawaida huwajibika kwa kufungua makaratasi ya madai na kampuni yako ya bima. Ikiwa unakaa kwenye mtandao, daktari wako, hospitali, maabara, au mtoa huduma mwingine atatoa madai yoyote muhimu.

Katika mipango ambayo haifai huduma ya mtandao, mara nyingi sio sababu yoyote ya kufuta madai isipokuwa upokea huduma za dharura nje ya mtandao tangu bima yako hawezi kukulipia gharama.

Bado ni muhimu kuweka wimbo wa kile ulicholipa, hata hivyo, kama unaweza kupata gharama zako za matibabu kwenye kurudi kwa kodi yako (ikiwa ni zaidi ya asilimia 7.5 ya mapato yako, hii itaongezeka kwa kiwango cha asilimia 10 kama ya 2019 ). Au, ikiwa una HSA , unaweza kujijibika mwenyewe (kwa wakati au huduma, au wakati wowote ujao) na fedha za kabla ya kodi kutoka kwa HSA yako, akifikiri hutafuta gharama zako za matibabu kwenye kurudi kwa kodi yako (unaweza 't kufanya zote mbili, ambayo itakuwa mara mbili-dipping).

Jinsi daktari wako anavyopata kulipwa

Kuelewa jinsi daktari wako anavyolipwa anaweza kukujulisha hali ambazo zinapendekezwa zaidi na huduma zaidi kuliko zinahitajika, au hali ambazo huenda unahitaji kushinikiza kwa huduma zaidi kuliko inayotolewa.

Katika HMO, daktari kwa ujumla ni mfanyakazi wa HMO au hulipwa kwa njia inayoitwa capitation . Kutafakari kunamaanisha kuwa daktari anapewa kiasi fulani cha fedha kila mwezi kwa kila mmoja wa wanachama wa HMO ambaye ni wajibu wa kutunza. Daktari anapata kiasi sawa cha pesa kwa kila mwanachama kama mwanachama huyo anahitaji huduma mwezi huu au la.

Ingawa mifumo ya kulipwa kwa msimamo haifai kuamuru vipimo na tiba ambazo sio lazima, tatizo la kutafakari ni kwamba hakuna motisha sana ili kuagiza wale wanaohitajika, ama. Kwa kweli, mazoezi ya faida zaidi yangekuwa na wagonjwa wengi lakini sio kutoa huduma kwa yeyote kati yao.

Hatimaye, motisha ya kutoa huduma muhimu katika HMO ni tamaa ya uaminifu wa kutoa huduma nzuri ya mgonjwa, kupungua kwa gharama za muda mrefu kwa kuweka wanachama wa HMO afya, ubora wa umma na cheo cha kuridhika kwa wateja, na tishio la suala la halali.

Katika EPO na PPOs, madaktari hupwa mara kwa mara kila wakati wanatoa huduma. Wagonjwa zaidi wanaona siku, wanafanya fedha zaidi. Zaidi ya hayo, vitu vingi ambavyo daktari hufanya wakati wa ziara ya kila mmoja, au kutembelea maamuzi ya matibabu zaidi ni muhimu, daktari hupwa zaidi kwa ziara hiyo. Mpangilio huu wa malipo unajulikana kama ada-kwa-huduma.

Upungufu wa malipo ya malipo kwa ajili ya huduma ni kwamba hutoa motisha ya kifedha kwa daktari kutoa huduma zaidi kuliko inaweza kuwa muhimu. Ziara zaidi za kufuatilia unavyotaka, pesa zaidi hufanya daktari. Pia, kwa kuwa daktari analipwa zaidi kwa ziara nyingi, haishangazi kwamba wagonjwa wana vipimo vya damu, X-rays, na orodha ndefu ya matatizo magumu.

Kwa sababu watu wanaweza kupata huduma zaidi kuliko lazima, mipangilio ya malipo ya malipo kwa ajili ya huduma husababisha kuongezeka kwa gharama za huduma za afya na malipo ya juu ya bima ya afya .

Medicare na Medicaid

Inakadiriwa kuwa asilimia 36.7 ya watu wa Marekani wamejiunga na Medicaid au Medicare. Haya ni mipango ya afya ya serikali. Kijadi, serikali (shirikisho la Medicare, shirikisho na serikali kwa Medicaid) iliwapa tu watoa huduma za afya moja kwa moja wakati waliojiandikisha walipata huduma.

Lakini katika miongo ya hivi karibuni, kumekuwa na kubadili kuelekea huduma ya kusimamiwa katika Medicaid na Medicare. Kufikia mwaka wa 2014, zaidi ya robo tatu ya Madawa ya Medicaid walikuwa katika mipangilio ya huduma ya Medicaid (mikataba ya serikali na mipango moja au zaidi ya afya; waliojiandikisha wanaweza kupokea kadi ya ID ya Blue Cross Blue Shield, kinyume na kadi ya ID kutoka nchi Programu ya Madawa). Mnamo 2017, theluthi moja ya waliojiandikisha Medicare walikuwa katika mipangilio ya huduma ya kusimamia (Medicare Advantage).

Nini Bora?

Inategemea jinsi unavyostahili na vikwazo na kiasi gani una nia ya kulipa. Mpangilio wa afya zaidi unakuwezesha uhuru wako wa kuchagua, kwa mfano, kwa kutokulipa huduma ya nje ya mtandao au kwa kuhitaji kuwa na rufaa kutoka kwa daktari wako kabla ya kuona mtaalamu, chini ya gharama nyingi kwa gharama za malipo na kwa kushirikiana gharama. Uhuru zaidi wa kuchagua mpango unaruhusu, zaidi wewe ni uwezekano wa kulipa uhuru huo.

Kazi yako ni kupata usawa unaofurahia sana. Ikiwa unataka kuweka gharama zako chini na usijali vikwazo vya kuwa na kukaa kwenye mtandao na kupata ruhusa kutoka kwa PCP yako ili kuona mtaalamu, basi labda HMO ni kwako. Ikiwa unataka kuweka gharama za chini, lakini inakutaza uweze kupata rufaa kwa mtaalamu, fikiria EPO.

Ikiwa hujali kulipa zaidi, wote katika malipo ya kila mwezi na kugawana gharama, PPO itakupa wote kubadilika kwenda nje ya mtandao na kuona wataalamu bila rufaa. Lakini, PPOs huja na kazi ya ziada ya kupata kibali cha awali kutoka kwa bima kwa huduma za gharama kubwa, na huwa ni chaguo kubwa zaidi.

Ikiwa ununuzi wako mwenyewe (kinyume na kupata kutoka kwa mwajiri wako), huenda usiwe na chaguzi za PPO, kama mipango ya soko la mtu binafsi imezidi kugeuka kwenye mfano wa HMO. Na ikiwa unapata chanjo kutoka kwa mwajiri wako, upeo wa mipango yako ya mpango kwa ujumla hutegemea ukubwa wa mwajiri wako. Waajiri wakuu huwa na kutoa chaguzi zaidi za mpango, ambapo mwajiri mdogo anaweza kuwa na mpango mmoja unaopatikana kwa wafanyakazi kukubali au kushuka.

Neno Kutoka

Karibu mipango yote ya kisasa ya bima ya afya ni kusimamiwa mipango ya utunzaji, lakini kuna tofauti kubwa kwa mujibu wa ukubwa wa mtandao wa mtoa huduma na mahitaji ambayo mipango ina kwa matumizi ya wanachama.

Mstari wa chini: hakuna aina kamili ya mpango wa afya. Kila mmoja ni kiwango cha usawa tofauti kati ya faida dhidi ya vikwazo na kati ya matumizi mengi dhidi ya matumizi ya chini. Kuelewa tofauti kati ya PPO, EPO, HMO, na POS ni hatua ya kwanza kuelekea jinsi ya kuchukua mpango wa bima ya afya ambayo itafanya kazi bora kwako na familia yako.

> Vyanzo:

> Congress.gov. HR1 - Sheria ya kutoa upatanisho kwa mujibu wa vyeo vya II na V ya azimio sawa na bajeti ya mwaka wa fedha 2018 >. Imewekwa 12/22/2017.

> Gaba, Charles. Ishara za ACA, Udhibiti wa Huduma za Afya Kuvunja kwa Watu wote wa Marekani katika chati moja. Machi 2016.

> HealthCare.gov, Mpango wa Bima ya Afya na Aina za Mitandao: HMO, PPOs, na Zaidi.

> Kaiser Family Foundation, Medicare Faida Spotlight 2017: Mwisho wa Soko la Usajili. Juni 2017.

> Kaiser Family Foundation, Jumla ya Medicaid Iliyotumika Usajili wa Huduma, 2014.