Msaada kwa wakati hakuna watoao wavuti wa karibu au wasiostahili
Ugavi wa pengo la mtandao ni chombo cha makampuni ya bima ya afya kutumia fidia kwa mapungufu katika mtandao wao wa watoa huduma ya afya mkataba. Wakati bima yako ya afya inakupa ubaguzi wa pengo la mtandao, pia unajulikana kama ubaguzi wa pengo la kliniki, inakuwezesha kupata huduma za afya kutoka kwa mtoa huduma wa nje ya mtandao wakati unapolipa gharama za chini za mtandao za kugawa gharama.
Je! Uzoefu wa Pengo la Mtandao Je
Bila ubaguzi wa pengo la mtandao, unapoona mtoa huduma wa nje ya mtandao, utalipa zaidi ya ungelipa ikiwa unatumia mtoa huduma wa mtandao. Ikiwa una HMO au EPO , mpango wako wa afya hauwezi kulipa dime moja ya gharama ya huduma yako ya nje ya mtandao isipokuwa ukipata ubaguzi wa pengo la mtandao. Ikiwa una PPO au Mpangilio wa POS, mpango wako wa afya utakusaidia kulipa huduma unayopata nje ya mtandao. Hata hivyo, pesa yako, coinsurance, na mapato yako yatakuwa kubwa zaidi wakati unatumia mtoa huduma wa nje kuliko wakati unatumia mtoa huduma wa mtandao.
Kuomba ubaguzi wa mtandao wa bima kutoka kwa bima yako ya afya ni kuuliza kwa bidii bima kuhakikisha utunzaji unaopatikana kutoka kwa mtoa huduma wa nje ya mtandao kwa kiwango cha mtandao . Ikiwa bima yako inatoa ruzuku ya pengo la mtandao, utalipa punguzo la chini la mtandao, copay, au coinsurance kwa huduma hiyo ya nje ya mtandao.
Kwa nini Msimu wa Gap wa Mtandao unaweza Kusaidia
Kwanza, tahadhari kuwa mpango wako wa afya hautakuwa na hamu ya kutoa ubaguzi wa pengo la mtandao. Ni kazi ya ziada kwao, na inaweza kuishia kuwa ghali kwao pia. Hata hivyo, kama mpango wa afya hauna mtoa huduma wa mtandao ambao ni katika eneo lako au ikiwa mtoa huduma huyo hawezi kutoa huduma ya huduma ya afya unayohitaji, si sawa kukupa malipo ya gharama kubwa kwa sababu tu Mpango wa afya hauna mtandao wa kutosha wa mtoaji.
Kwa hivyo, bima wanaweza kutoa ubaguzi wa pengo la mtandao ili kukuwezesha kupata huduma unayohitaji kutoka kwa mtoa huduma wa nje bila ya kulipa zaidi ya unapaswa kulipa.
Sababu Unaweza Kupata Upungufu wa Mtandao wa Gap
Huna uwezekano wa kupewa ubaguzi wa pengo la mtandao isipokuwa zifuatazo ni za kweli:
- Utunzaji unaouomba ni faida ya kufunikwa na ni muhimu kwa dawa .
- Hakuna mtoa huduma wa mtandao anayeweza kutoa huduma unayohitaji ndani ya umbali wa kutosha. Kila mpango wa afya hufafanua yenyewe umbali unaofaa ni. Katika baadhi ya mipango ya afya, inaweza kuwa maili 50. Kwa wengine, inaweza kuwa umbali mkubwa au mdogo.
Ikiwa hali yako inafaa mahitaji ya hapo juu na umepata mtoa huduma wa nje ya mtandao ambayo inakidhi mahitaji yako yote, unaweza kuwasilisha ombi kwa kampuni yako ya bima ya afya kwa ubaguzi wa pengo la mtandao. Katika hali nyingine, mtoa huduma wa nje ya mtandao anaweza kuwa tayari kukufanyia hili; katika hali nyingine, utahitaji kufanya hivyo mwenyewe.
Unapaswa kuomba ubaguzi wa pengo la mtandao kabla ya kupata huduma . Ikiwa unasubiri hadi baada ya kupata huduma, mpango wako wa afya utafanyia madai kama nje ya mtandao na utalipa zaidi.
Ufafanuzi wa Gap wa Mtandao Unazingatia Huduma moja pekee
Ufafanuzi wa pengo la mtandao hautakupa kadi blanche ili kuona mtoa huduma wa nje ya mtandao kwa huduma yoyote unayotaka, wakati wowote unavyotaka.
Badala yake, wakati bima inapatia ubaguzi wa pengo la mtandao, ubaguzi huwa ni pamoja na huduma moja maalum inayotolewa na mtoa huduma fulani wa nje wakati wa muda mdogo.
Nini Utakachohitaji kwa Ombi lako la Ufikiaji
Taarifa unayohitajika wakati wa kuomba ubaguzi wa pengo la mtandao ni pamoja na:
- Nambari ya CPT au HCPCS inayoelezea huduma ya afya au utaratibu unaohitaji.
- Kanuni ya ICD-10 inayoelezea utambuzi wako.
- Habari ya mawasiliano ya mtoa huduma ya nje ya mtandao.
- Aina ya tarehe wakati unatarajia kupokea huduma iliyoombwa. Kwa mfano, kuanzia Februari 1, 2018, hadi Julai 31, 2018.
- Majina ya watoa huduma yoyote ya mtandao wanaoishi katika eneo lako la kijiografia pamoja na ufafanuzi wa kwa nini mtoa huduma fulani wa mtandao hawezi uwezo wa kufanya huduma.
Ili kuhakikisha ubaguzi wa pengo la mtandao unajumuisha huduma unayohitaji, pata codes za CPT, codes HCPCS, na codes za ICD-10 kutoka kwa mtoa huduma wako wa nje. Ikiwa hii ni ngumu kwa sababu hujawahi kuwa na miadi na mtoa huduma huyo bado, daktari aliyekutaja anaweza kukupa nambari zinazohitajika za matibabu .
Kufafanua kwa nini Mtoaji wako wa Mtandao Hautaukata
Ikiwa kuna watoa huduma yoyote ya mtandao ambao ni maalum kama mtoa huduma wa nje ya mtandao unaomba ubaguzi wa pengo la mtandao, utahitaji kuelezea kampuni yako ya bima ya afya kwa nini huwezi kutumia in-network mtoa huduma.
Hapa ni mfano. Hebu sema unahitaji upasuaji wa sikio na uomba ubaguzi wa pengo la mtandao ili kufunika otolaryngologist ya nje ya mtandao kufanya upasuaji. Hata hivyo, kuna otolaryngologist ya mtandao katika eneo lako la kijiografia. Otolaryngologist in-network ni wazee, ina tetemeko la mkono, na hivyo haifanyi upasuaji tena. Ikiwa hujachunguza kwa mpango wako wa afya kwa nini mtaalamu wa mtandao wa mtandao hawezi kutoa huduma unayohitaji, ombi lako linawezekana kukataliwa .
Nini cha kufanya Kama ombi lako linakataa
Usisite hata kama ombi lako linakataliwa. Piga simu kampuni yako ya bima ya afya ili ujue ni kwa nini. Wakati mwingine, maombi yanakataliwa kwa sababu rahisi kama vile:
- Bima huyo hakuweza kuwasiliana na ofisi ya mtoa huduma ya nje ya mtandao.
- Bima anadhani kuna watoa huduma wa mtandao walio na uwezo wa kutoa huduma sawa.
- Bima haina anwani yako sahihi na hivyo unafikiri unakaa karibu na watoa huduma wa mtandao kuliko wewe.
Makosa haya yote yanaweza kufutwa. Mara unapofahamu kwa nini ombi hilo limekataliwa, unaweza kukata rufaa uamuzi huo au uwasilishe ombi mpya ya bidhaa ambayo inajumuisha maelezo ya ziada ili kuimarisha ombi lako.