Nini cha Kutarajia Unapojiunga na Shirika la Utunzaji wa Afya
Kuelewa ni nini HMO na jinsi wanavyofanya kazi ni muhimu wakati wa kuchagua mpango wa afya wakati wa usajili wazi na wakati wa kutumia HMO yako baada ya kujiandikisha.
HMO ni nini?
HMO inasimama shirika la matengenezo ya afya , aina ya huduma ya kusimamia bima ya afya. Kama jina linamaanisha, moja ya malengo ya msingi ya HMO ni kuweka wajumbe wake wenye afya. HMO yako ingekuwa badala ya kutumia kiasi kidogo cha fedha mbele ili kuzuia magonjwa kuliko fedha nyingi baadaye kujaribu kujaribu kuitendea.
Ikiwa tayari una hali ya muda mrefu , HMO yako itajaribu kusimamia hali hiyo ili kukuweka kama afya iwezekanavyo.
Kufikia 2016, Wamarekani zaidi ya milioni 92 walikuwa na chanjo katika HMO. Hiyo ilikuwa ni pamoja na watu katika mipango ya uhamasishaji na ya kila mtu, pamoja na watu katika HMO za Madawa ya Medicare na HMO za kusimamia Medicaid.
Inafanyaje kazi?
1. Unapaswa kuwa na daktari wa huduma ya msingi.
Daktari wako wa huduma ya msingi , kwa kawaida daktari wa familia, internist au daktari wa watoto, atakuwa daktari wako mkuu na atatimiza huduma yako yote. Uhusiano wako na daktari wako wa msingi ni muhimu sana katika HMO. Hakikisha uhisi vizuri na yeye au ufanye kubadili. Una haki ya kuchagua daktari wako wa huduma ya msingi kwa muda mrefu kama yeye ni katika mtandao wa HMO. Ikiwa huchagua wewe mwenyewe, bima yako atakupa moja.
2. Daktari wako wa msingi anahitaji kukutaja kwa matibabu yoyote maalum.
Daktari wako wa huduma ya msingi atakuwa ndiye anayeamua kama unahitaji aina nyingine za utunzaji au usijitumie kupokea. Mifano ni kuona mtaalamu, kupata tiba ya kimwili au kupata vifaa vya matibabu kama vile gurudumu. Kuhitaji rufaa kuhakikisha matibabu, vipimo na utunzaji wa kitaaluma unayopokea ni muhimu kwa dawa.
Bila rufaa, huna kibali kwa huduma hizo na HMO hazitakulipa.
Faida ya mfumo huu ni kwamba wagonjwa wanapata huduma zisizohitajika. Lakini vikwazo ni kwamba wagonjwa wanapaswa kuona watoa huduma nyingi (daktari wa huduma ya msingi pamoja na mtaalamu) na kulipa copays au ushirikiano wa gharama kwa kila ziara.
3. Lazima utumie watoa huduma wa mtandao.
Kila HMO ina orodha ya watoa huduma za afya ambao ni katika mtandao wa mtoa huduma. Wahudumu hao hufunika huduma mbalimbali za huduma za afya ikiwa ni pamoja na madaktari, wataalam, maduka ya dawa, hospitali, maabara, vifaa vya x-ray, na wataalam wa hotuba. Ikiwa unapata huduma ya nje ya mtandao , HMO haitalipa; utakuwa kukwama kulipa muswada wote mwenyewe .
Usaidizi wa kupata huduma ya nje ya mtandao inaweza kuwa kosa kubwa sana wakati una HMO. Jaza dawa kwenye maduka ya dawa ya nje ya mtandao au kupata vipimo vya damu vinavyotengenezwa na maabara mabaya na unaweza kubaki na muswada wa mamia au hata maelfu ya dola.
Ni wajibu wako kujua ni wapi watoa huduma katika mtandao na HMO yako. Hii si ngumu sana na HMO kama Kaiser Permanente ambapo watoa huduma za mtandao wote ni katika jengo moja na hawaoni mtu yeyote lakini wagonjwa Kaiser.
Lakini, ikiwa una HMO na bima kama Umoja wa Afya, Aetna, au WellPoint, watoaji wake wa mtandao hawatakuwa daima katika eneo moja na mara nyingi huona wagonjwa ambao sio wanachama wa HMO. Huwezi kudhani kwamba, kwa sababu tu lababara iko chini ya ukumbi kutoka ofisi ya daktari wako, kwamba maabara ni katika-mtandao na HMO yako. Una budi kuangalia.
Kuna tofauti tatu kwa mahitaji ya kukaa katika mtandao:
- Dharura ya kweli.
- HMO haina mtoa huduma wa mtandao wa huduma maalum ya unahitaji. Hii ni nadra. Lakini, ikiwa hutokea kwako, kabla ya kupanga utunzaji wa kitaalamu wa nje ya mtandao na HMO -hifadhi HMO yako katika kitanzi.
- Uko katikati ya kozi tata ya matibabu wakati unakuwa mwanachama wa HMO, na mtaalamu wako si sehemu ya HMO. HMO nyingi huamua ikiwa unaweza kumaliza matibabu ya matibabu na daktari wako wa sasa kwa msingi wa kesi.
4. Mahitaji yako ya kugawana gharama katika HMO kwa kawaida ni ya chini.
Kushiriki kwa gharama kama vile punguzo , mapato , na uhamisho wa fedha huwekwa kwa kiwango cha chini na HMO. Baadhi ya HMO zilizofadhiliwa na mwajiri hazihitaji gharama yoyote (au kuwa na punguzo ndogo) na zinahitaji tu malipo ya huduma ndogo. Kwa sababu ya ushirikiano wao wa gharama nafuu na malipo ya chini, HMO huhesabiwa kuwa mojawapo ya uchaguzi wa bima ya afya zaidi.
Hata hivyo, katika soko la bima ya afya ya mtu binafsi, ambako asilimia 7 ya idadi ya watu wa Marekani walipata chanjo yao mwaka wa 2016, HMO huwa na gharama kubwa za kutolewa na gharama za nje za mfukoni. Katika baadhi ya majimbo, mipango pekee inayopatikana katika soko la kibinafsi ni HMO, na punguzo linalofikia hadi kufikia dola elfu kadhaa. Katika nchi nyingi, huelekea kuwa chini ya uchaguzi unaopatikana katika soko moja kwa moja kwa aina ya mtandao ( HMO, PPO, EPO, au POS ), kinyume na soko linalotengwa na mwajiri, ambapo uchaguzi wa mtandao unaendelea kuwa imara zaidi.
HMO dhidi ya aina nyingine za Bima ya Afya
Aina zote za utunzaji wa bima ya afya iliyosimamiwa (ambayo ni pamoja na chanjo binafsi binafsi nchini Marekani) zina mambo mengine. Kwa mfano, mpango wa afya usioweza kusimamiwa utawalipa huduma ambazo hazihitaji dawa, na mipangilio yote ya huduma ya kusimamia ina mifumo iliyopo ili kuwasaidia kutambua ni nini huduma ni muhimu kwa dawa, na ni nini huduma sio.
Mipango ya huduma za usimamizi kama PPOs, EPO, na mipango ya POS hutofautiana na HMO kwa njia kadhaa. Baadhi watalipa kwa huduma ya nje ya mtandao, na wengine hawana (wote wanapaswa, ikiwa ni dharura ya dharura). Wengine wana mahitaji ya kugawana gharama nafuu wakati wengine wana ductibles kubwa na wanahitaji coinsurance muhimu. Wengine wanahitaji daktari wa huduma ya msingi, lakini wengine hawana.
Unaweza kujifunza zaidi juu ya tofauti kati ya aina za mpango wa afya katika, HMO, PPO, EPO & POS-Nini tofauti na Ni ipi Bora?
> Vyanzo:
> Kaiser Family Foundation. Uhakika wa Bima ya Afya ya Jumla ya Idadi ya Watu. 2016.
> K aiser Family Foundation. Jumla ya Uandikishaji wa HMO. Januari 2016.