Shirikisho la Mtoaji wa Kipekee (EPO)
Umezingatia kuandikisha katika mpango wa afya ya EPO? Ikiwa ndivyo, basi ni muhimu kuelewa hasa ni mipango gani na jinsi wanavyofanya kazi, ili kuhakikisha mpango utakidhi mahitaji yako.
Nini ikiwa tayari una bima ya afya ya EPO? Kuelewa ins na nje ya jinsi EPO yako inavyofanya kazi itakusaidia kutumia mpango wako wa afya kwa ufanisi na kuepuka makosa makubwa.
Je, ni EPO (Shirikisho la Mtoaji Msaada)?
Aina ya bima ya afya ya huduma iliyosimamiwa, EPO inasimama shirika la mtoa huduma pekee . Bima ya afya ya EPO ilipata jina hili kwa sababu unapaswa kupata huduma zako za afya peke kutoka kwa watoa huduma za afya mikataba ya EPO na, au EPO haitakulipa huduma.
Kama vile binamu zao, PPOs na HMO, mipangilio ya afya ya EPO ina sheria za kuzuia gharama za jinsi unavyopata huduma za afya. Ikiwa hutafuati sheria za EPO wakati unapopata huduma za huduma za afya, hazitakulipa kwa huduma.
Sheria ya mpango wa afya ya EPO inakuwa karibu na mbinu mbili za msingi za gharama:
- Ambapo na kutoka kwa nani unapata huduma za huduma za afya ni mdogo kwa watoa huduma ambao ambao EPO imejadili punguzo.
- Huduma za huduma za afya ni mdogo kwa vitu vinavyohitajika kimwili au vinavyofanya gharama za afya yako kupunguza muda mrefu, kama huduma ya kuzuia .
Kazi ya Bima ya Afya ya EPO Inafanyaje?
Unahitaji kujua nini kuhusu kutumia bima yako ya afya ya EPT?
Hakikisha kusoma sera yako ya bima ya afya kwa makini sana. Kukaa katika-mtandao na kupata kibali cha awali kabla inahitajika inaweza kukuokoa pesa nyingi. Hebu tuangalie dhana muhimu zaidi kuelewa.
Mahitaji ya Kugawana Gharama katika EPO ni Chini
Kugawana gharama ni mazoezi ambayo wewe na kampuni yako ya bima hulipa sehemu ya huduma na huwekwa kwa kiwango cha chini na EPO.
Hii ni pamoja na ductibles , mapato , na coinsurance . Kwa kweli, baadhi ya EPO hazihitaji gharama yoyote au gharama yoyote ya fedha, na tu malipo ya kulipwa kidogo wakati wa huduma. Kwa sababu ya ushirikiano wake wa gharama nafuu na malipo ya chini, EPO ni mojawapo ya uchaguzi wa bima ya afya zaidi.
Lazima Utumie Mtunzi wa Mtandao
Kila EPO ina orodha ya watoa huduma za afya inayoitwa mtandao wa mtoa huduma. Mtandao huu hutoa kila aina ya huduma ya huduma ya afya ikiwa ni pamoja na madaktari, wataalam, maduka ya dawa, hospitali, maabara, vifaa vya x-ray, wataalam wa hotuba, oksijeni ya nyumbani, na zaidi.
Katika mpango wa afya ya EPO, unaweza kupata tu huduma za afya kutoka kwa watoa huduma wa mtandao . Ikiwa unapata huduma ya nje ya mtandao , EPO haitayilipa; utakuwa kukwama kulipa muswada wote mwenyewe. Usaidizi wa kupata huduma ya nje ya mtandao inaweza kuwa kosa kubwa sana wakati una EPO.
Ni hatimaye jukumu lako kujua ni wapi watoa huduma katika mtandao na EPO yako. Kwa mfano, huwezi kudhani kwamba kwa sababu lababara ni chini ya ukumbi kutoka ofisi yako ya daktari wa EPO, iko kwenye mtandao na EPO yako. Una budi kuangalia. Vivyo hivyo, usifikiri kwamba kituo cha picha ambacho kilifanya mammogram yako mwaka jana bado iko kwenye mtandao na EPO yako mwaka huu.
Msaada wa mitandao hubadilika. Ikiwa unafanya dhana hiyo na ukokosea, utakuwa kulipa bili nzima ya mammogram mwenyewe.
Kuna tofauti tatu kwa mahitaji ya mtandao:
- Ikiwa EPO haina mtoa huduma wa mtandao kwa huduma maalum ya unahitaji. Ikiwa hii itatokea kwako, tengeneza utunzaji wa kitaalamu wa nje ya mtandao na EPO. Weka EPO yako katika kitanzi.
- Ikiwa uko katikati ya kozi tata ya matibabu wakati unakuwa mwanachama wa EPO, na mtaalam wako sio sehemu ya EPO. EPO yako itaamua ikiwa unaweza kumaliza matibabu ya matibabu na daktari wako wa sasa kwa misingi ya kesi.
- Kwa dharura ya kweli. Ikiwa una ugonjwa wa kiharusi, mashambulizi ya moyo, au dharura nyingine ya kweli unapaswa kwenda kwenye chumba cha dharura cha karibu kama iwe kwenye mtandao na EPO yako. Vitengo vya huduma vya dharura vinapatikana kwa huduma za dharura kwenye kituo cha karibu kilicho karibu na mtandao kama ingawa ni huduma ya mtandao. Ikiwa unahitaji kuingizwa kwenye hospitali kutoka kwa ER, hata hivyo, EPO yako inaweza kuuliza nje ya mtandao wa ER ili kuhamisha kwenye hospitali ya ndani ya mtandao ili uingize.
Huna Lazima Uwe na Daktari wa Huduma ya Msingi
Mpango wako wa afya ya EPO hautakuhitaji kuwa na daktari wa huduma ya msingi (PCP) , ingawa kupata PCP bado ni wazo nzuri.
Huna haja ya kuwa na rufaa ya kuona mtaalamu
Pamoja na EPO hutahitajika kupata rufaa kabla ya kuona mtaalamu. Hii inafanya iwe rahisi kuona mtaalamu tangu unapofanya uamuzi mwenyewe, lakini unahitaji kuwa makini sana kwa kuwa unaona wataalam pekee walio kwenye mtandao na EPO yako. Faida ya kuwa na PCP ni kwamba mara nyingi hujifunza na wataalam katika jamii yako, na wataalam wengi wana maslahi maalum ndani ya ustadi wao, kwa mfano, baadhi ya wataalam wa oncologists ujumla wanaweza kuwa na hamu ya pekee katika saratani ya matiti ambapo mwingine anaweza kuwa na riba maalum katika kansa ya mapafu.
Utahitajika Kupata Uidhinishaji Kabla kwa Huduma za Ghali
EPO yako itakuhitaji kupata idhini kwa huduma zingine, hasa ambazo zina gharama zaidi. Ikiwa huduma fulani inahitaji idhini ya awali (idhini ya awali) na ikiwa huipata, EPO yako inaweza kukataa kulipa. Mara nyingi huduma zinazohitaji idhini ni za kuchaguliwa na si huduma za dharura, hivyo kuchelewa kwa muda mdogo hakutishia maisha.
Uidhinishaji wa awali husaidia EPO yako kuweka gharama chini kwa kuhakikisha unahitaji huduma unayopata. Katika mipango kama HMO ambayo inahitaji kuwa na daktari wa huduma ya msingi, PCP yako ni wajibu wa kuhakikisha unahitaji huduma unayopata. Tangu EPO yako haikuhitaji kuwa na PCP, inatumia idhini ya awali kama utaratibu wa kufikia lengo moja: EPO hulipa tu mambo ambayo ni kweli ya dawa.
Mipango ya EPO inatofautiana na aina gani za huduma lazima ziwe zimeidhinishwa kabla. Wengi huhitaji idhini ya awali ya vitu kama vile MRI na CT, dawa za gharama kubwa, upasuaji, hospitalizations, na vifaa vya matibabu kama oksijeni ya nyumbani. Muhtasari wako wa Faida na Ufikiaji wa EPO unapaswa kukuambia zaidi juu ya mahitaji ya awali ya idhini, lakini unapaswa kutarajia kuwa huduma yoyote ya gharama kubwa itahitaji kuwa kabla ya kuidhinishwa.
Ingawa daktari wako anaweza kujitolea kupata kibali cha awali kwa wewe, hatimaye ni jukumu lako kuhakikisha kupata huduma kabla ya kuidhinishwa kabla ya kupata huduma za afya. Kama huna, EPO yako ina haki ya kukataa kulipa kwa huduma, hata kama huduma hiyo ilikuwa ya lazima kwa dawa na ulipata kutoka kwa mtoa huduma wa mtandao.
Uidhinishaji wa awali unachukua muda. Wakati mwingine, utakuwa na idhini kabla hata kuondoka ofisi ya daktari. Kawaida, inachukua siku chache. Katika hali mbaya, au ikiwa kuna shida na idhini, inaweza hata kuchukua wiki. Angalia vidokezo vyetu kuhusu jinsi ya kupata ombi la idhini ya awali iliyoidhinishwa .
Huna haja ya kufuta madai
Huna haja ya kufuta na bili na fomu za kudai wakati una bima ya afya ya EPO tangu huduma yako yote inatolewa kwenye mtandao. Mradi wako wa afya ya EPO moja kwa moja kwa ajili ya utunzaji uliopokea. Wewe utakuwa na jukumu la kulipa pesa yako, kulipwa kwa fedha, na uhamisho wa fedha.
Chini ya juu ya Bima ya Afya ya EPO
EPO zina sifa fulani zinazofanana na HMO na baadhi ya sifa zinazofanana na PPOs. Kwa hivyo, unaweza kufikiria EPO kuwa mzao wa msalaba kati ya HMO na PPO. Watu wengi kama urahisi wa kuwa na uwezo wa kupanga miadi na mtaalamu bila kushauriana na daktari wa huduma ya msingi. Wakati huo huo, hii inaweza wakati mwingine kuwa vigumu kwa kuwa wewe ni mdogo kwa wataalam fulani ndani ya mtandao wako. Kuwa na EPO inahitaji pia kushiriki kikamilifu katika kupanga huduma za gharama kubwa au taratibu, na huacha majukumu yako kwa kukamilisha idhini yoyote ya awali inayohitajika. Kwa ujumla, mchanganyiko wa malipo ya chini na ushirikiano wa gharama nafuu hufanya EPO uchaguzi mzuri kwa watu wengi. Ikiwa unapata ukizingatia akili wakati unalinganisha mipango tofauti, angalia ulinganisho wetu wa HMO, PPOs, EPOs. na mipango ya POS .
> Chanzo:
> Healthcare.gov. Mpango wa Kipekee wa Watoa (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/