Kuelewa Mashirika ya Watoa Vyema
Je! Unafikiria kuingia kwa mpango wa bima ya afya ya PPO? Hakikisha kuwa inakabiliana na mahitaji yako kwa kuelewa jinsi inavyofanya kazi. Je, umejiunga na PPO? Kuelewa jinsi inavyofanya kazi itakusaidia kutumia bima yako ya afya kwa ufanisi na kuepuka makosa makubwa.
Kuelewa PPOs
PPO inasimama kwa shirika la mtoa huduma aliyependekezwa. PPOs hupata jina hili kwa sababu wana orodha ya watoa huduma ya afya wanayopendelea kupata huduma yako ya afya kutoka.
Ikiwa unapata huduma yako ya afya kutoka kwa watoaji waliopendewa, unalipa kidogo.
PPOs ni aina ya mpango wa kusimamia bima ya afya kama vile binamu zao wa mbali, mashirika ya matengenezo ya afya, au HMO. Mipango yote ya ustawi ya afya imewa na sheria juu ya jinsi unapaswa kupata huduma yako ya afya. Ikiwa hutafuata sheria za mpango wa utunzaji ulioweza kusimamia, huenda sio kulipa kwa huduma hiyo, au utaadhibiwa kwa kuzingatia sehemu kubwa ya gharama ya utunzaji nje ya mfuko wako.
Jinsi Mipango ya Huduma za Afya Imesimamiwa Kuweka Gharama Chini
Mipango yote ya afya ya kusimamiwa ina sheria hizi ili kuweka gharama za afya kwa kuangalia. Sheria kwa ujumla hufanya hivyo kwa njia kuu mbili:
- Wanakoma huduma zako za huduma za afya kwa vitu tu vinavyohitajika kwa matibabu au vinavyofanya gharama yako ya afya iwe chini kwa muda mrefu, kama huduma ya kuzuia .
- Wanakoma nani au wapi unaweza kupata huduma za huduma za afya, na wao kujadili punguzo kutoka kwa watoa huduma ya afya unaoruhusiwa kupata huduma za afya kutoka.
Jinsi PPO Inavyotumika
PPOs hufanya kazi kwa njia zifuatazo:
- Unalipa sehemu; PPO inatoa sehemu.
PPO inatumia ushirikiano wa gharama ili kusaidia kuweka gharama kwa kuangalia. Unapomwona daktari au utumie huduma za huduma za afya, unalipa kwa sehemu ya gharama za huduma hizo mwenyewe kwa namna ya kufadhiliwa , fedha za kifedha , na malipo .
Kushiriki kwa gharama ni sehemu ya mfumo wa PPO kwa kuhakikisha unahitaji huduma za huduma za afya unayopata. Wakati unapaswa kulipa kitu kwa ajili ya huduma yako, hata malipo ya ndogo, huna uwezekano mdogo wa kutumia huduma zisizo na kazi frivolously. Hata hivyo, kutokana na Sheria ya Huduma ya bei nafuu , PPO hawezi kuhitaji ushirikiano wowote wa gharama kwa huduma za kuzuia.
Kushiriki kwa gharama kunasaidia kupunguza gharama ya huduma yako. Zaidi ya kulipia gharama ya utunzaji wako, chini PPO yako hulipa na chini inaweza kuweka mashtaka kila mwezi.
- Ikiwa unatumia mtandao wa watoa PPO, unalipa kidogo.
Mipaka ya PPO kutoka kwa nani au kutoka wapi unaweza kupata huduma za afya kwa matumizi ya mtandao wa watoa huduma za afya ambao wamejadili punguzo. Mtandao wa PPO haunajumuisha madaktari tu, lakini kila aina ya huduma ya huduma ya afya kama vile maabara, vifaa vya x-ray, wataalam wa kimwili, watoa vifaa vya matibabu, hospitali, na vituo vya upasuaji wa nje.
PPO hutoa motisha kwa wewe kupata huduma yako kutoka kwa mtandao wake wa watoa huduma kwa kukupa nakala za juu au fedha za kifedha wakati unapata huduma yako ya nje ya mtandao . Kwa mfano, huenda ukawa na daktari wa $ 40 ili kuona daktari wa ndani, lakini asilimia 50 ya malipo ya uaminifu kwa kuona daktari wa nje. Ikiwa daktari wa nje ya mtandao anadai $ 250 kwa ajili ya ziara hiyo ya ofisi, utalipa $ 125 badala ya nakala ya $ 40 ambayo ingekuwa imeshtakiwa kama utatumia daktari wa ndani.
Hata hivyo, ingawa unalipa zaidi wakati unatumia watoa huduma za afya nje ya mtandao , mojawapo ya pembejeo za PPO ni kwamba, unapotumia watoa huduma nje ya mtandao, PPO angalau inachangia kitu kwa gharama za huduma hizo. Hii ni mojawapo ya njia PPO inatofautiana na HMO. HMO haizalipa chochote ikiwa unapata huduma yako ya nje ya mtandao.
- Unapaswa kupata huduma zilizoidhinishwa kabla ya PPO.
Njia moja ya PPO inathibitisha tu kulipa huduma za huduma za afya ambazo ni muhimu sana ni kwa kuhitaji kupata kibali cha kabla kabla ya kuwa na vipimo vya gharama kubwa, taratibu, au matibabu. Ikiwa huna ruhusa kutoka PPO yako kabla ya kuwa na huduma hizi zimefanyika, PPO haizalipa.
PPOs hutofautiana na vipimo vipi, taratibu, huduma, na matibabu wanazohitaji idhini ya awali, lakini unapaswa kushutumu unahitaji idhini ya awali kwa chochote cha gharama kubwa au chochote ambacho kinaweza kufanywa kwa bei nafuu kwa namna tofauti. Kwa mfano, unaweza kupata maelezo kwa madawa ya zamani ya generic kujazwa bila kibali kabla lakini lazima kupata ruhusa PPO wako kwa gharama kubwa jina jina la dawa ili kutibu hali hiyo.
Wakati wewe au daktari wako anauliza PPO kwa idhini ya awali, PPO itataka kujua kwa nini unahitaji mtihani huo, huduma, au matibabu. Ni kimsingi kujaribu kuhakikisha kuwa unahitaji huduma hiyo, na kwamba hakuna njia ya frugal zaidi ya kukamilisha lengo moja. Kwa mfano, wakati upasuaji wako wa mifupa anaomba kibali cha kabla ya upasuaji wako wa magoti, PPO yako inaweza kuhitaji wewe kujaribu tiba ya kimwili kwanza. Ikiwa unajaribu tiba ya kimwili na haina kurekebisha tatizo, basi PPO inaweza kuendelea na kuidhinisha upasuaji wako wa magoti.
Tofauti kati ya PPO na Aina nyingine za Bima ya Afya
Mipango ya huduma za usimamizi kama HMO, mashirika ya mtoa huduma maalum (EPOs) na mipango ya uhakika wa huduma (POS) hutofautiana na PPOs na kutoka kwa kila mmoja kwa njia kadhaa. Wengine hulipa huduma ya nje ya mtandao; wengine hawana . Baadhi wana ugawaji wa gharama ndogo; wengine wana deductibles kubwa na wanahitaji coinsurance muhimu na copays. Wengine wanahitaji daktari wa huduma ya msingi (PCP) kuwa kama mlinzi wako wa mlango, tu kukuruhusu kupata huduma za afya na rufaa kutoka kwa PCP yako; wengine hawana. Kwa kuongeza, PPOs kwa gharama kubwa zaidi kwa sababu zinawapa uhuru zaidi wa kuchagua.
> Chanzo:
> Humana. HMO vs PPO: Ni Nini Mmoja Anafaa Kwa Wewe? 2017.