Rufaa ni aina maalum ya kibali cha awali ambacho wanachama binafsi wa mpango wa afya-hasa wale wenye HMO- hupata kutoka kwa daktari wao wa kwanza wa huduma kabla ya kuona mtaalamu au daktari mwingine ndani ya mtandao huo.
Mipango mingine inahitaji rufaa ya kuandikwa moja kwa moja kutoka kwa daktari, wakati wengine watakubali simu kutoka kwa daktari wako wa huduma ya msingi.
Ili uhakikishe kwamba kila kitu kimepangwa kuhusiana na kuona mtaalamu , unapaswa kuwa mkamilifu, na hakikisha kwamba bima yako amepokea rufaa kabla ya kufanya miadi na mtaalamu wako. Hiyo utajua kwamba ziara yako kwa mtaalamu utafunikwa chini ya mpango wako wa huduma ya afya.
Referrals na HMO
Mashirika ya matengenezo ya afya, au HMO, yanahitaji mtu binafsi kuchagua daktari wa huduma ya msingi . Daktari wa huduma ya msingi ndiye ndiye anayehusika na kusimamia huduma zote za afya za mtu huyo. Daktari wa huduma ya msingi anakuwajibika kwa kufanya mapendekezo mbali na kozi za matibabu, ziara ya wataalam, dawa, na zaidi. Daktari wa huduma ya msingi pia hutoa ruhusa kwa huduma nyingine yoyote muhimu au ziara ya wataalamu ndani ya mtandao. Marejeo haya inakuruhusu kwenda kwenda kuona daktari mwingine au mtaalamu ndani ya mtandao wa mpango wa afya .
Ikiwa huna rufaa kutoka kwa daktari wako wa huduma ya msingi, au unapoamua kwenda kwa daktari tofauti nje ya mtandao wa mpango wako wa afya, utakuwa na uwezekano mkubwa kulipa gharama zote au zaidi ya huduma hiyo, kwani haitakuwa kufunikwa na HMO. HMO kawaida inashughulikia ziara ndani ya mtandao.
HMO zimekuwa za kawaida sana katika soko la bima ya afya ya mtu binafsi katika miaka michache iliyopita kama bima wanafanya kazi kudhibiti gharama. Mchanganyiko wa bima ya afya katika majimbo mengine hauna tena chaguzi za PPO zilizopo.
Referrals na PPO
Marejeleo hayafai katika PPO . Shirika la mtoa huduma aliyependekezwa ni mpango wa afya una mikataba yenye mtandao mzima wa wasaidizaji "waliopendelea". Una uwezo wa kuchagua huduma yako au huduma nje ya mtandao. Tofauti na shirika la matengenezo ya afya, katika PPO hauna haja ya kuchagua daktari wa huduma ya msingi na huhitaji uandikishaji ili kuona watoa wengine katika mtandao.
Kwa sababu ya mabadiliko haya, mipangilio ya PPO huwa ni ghali zaidi kuliko mipangilio ya HMO na faida zingine zinazofanana. Pia huwa na kuvutia watu walio na hali ya afya, kwa kuwa wale ndio watu watakao tayari kulipa malipo ya juu ili kupata huduma mbalimbali za watoa huduma za afya ambao wanaweza kuonekana bila rufaa. Hii ni sehemu ya sababu ya bima ya soko binafsi imekuwa kuhama mbali na PPOs katika miaka ya hivi karibuni.
Malipo
Malipo ya bima ya huduma ndani ya mtandao uliopangwa hutofautiana kati ya HMO na PPOs.
In-Network:
HMO na PPO: Bila kujali kama una HMO au PPO, kwa huduma za ndani ya mtandao utakuwa na wajibu wa kulipa fedha na pesa , na uhamisho kama mpango wako unatumia.
Nje ya Mtandao:
HMO: Katika HMO, hutolewa kwa huduma yoyote ya nje ya mtandao.
PPO: Katika PPO, kuna kawaida chanjo kwa ajili ya huduma ya nje ya mtandao, lakini mtoa huduma ni huru kusawazisha muswada kwa sehemu ambayo bima yako haifunika tangu mtoa huduma hakuingia mkataba na bima yako . Ikiwa unachagua kwenda nje ya mtandao kwa ajili ya huduma yako, kwa kawaida unahitaji kulipa mtoa huduma mwanzoni, na kisha kulipwa na PPO. Mipangilio ya PPO nyingi ina viwango vya juu vya kila mwaka na viwango vya nje vya mfukoni kwa ajili ya huduma ya nje ya mtandao, na inazidi kuwa kawaida kuona mipangilio ya PPO bila gharama yoyote juu ya gharama za nje ya mfukoni utazifanya ikiwa unatoka nje mtandao.