Nje ya Pocket Max: Jinsi Inavyofanya Kazi na Jinsi ACA Inaiendesha
Bima ya juu ya mfuko wa bima ya afya ni kiasi kikubwa cha pesa utaka kulipa kwa gharama ya huduma yako ya afya kila mwaka, akifikiri upokea huduma inayofunikwa na mpango wako wa bima na kutumia hospitali na madaktari.
Baada ya kulipa gharama za kutosha, hulipa na ufikiaji wa fedha kufikia kiwango cha juu cha mfukoni wako, kampuni yako ya bima ya afya hulipa yote ya mtandao wako, huduma ya afya ya afya kwa kipindi kingine cha mwaka huo.
Lakini, siku zote hufanya kazi kwa njia hiyo. Ingawa upeo wa nje wa mfukoni umeundwa ili kupunguza hatari yako ya kifedha wakati una gharama kubwa za utunzaji wa afya , hutoa kampuni yako ya bima ya afya kwa hatari zaidi ya kifedha. Kwa hiyo, makampuni ya bima ya afya yalijenga mbinu za ubunifu ili kupunguza hatari hiyo. Mbinu hizi husababisha kuchanganyikiwa juu ya kile kinachoelekea kwenye upeo wako wa nje wa mfukoni, nini bima yako ya afya hulipa baada ya kufikia, na ni kiasi gani kikomo chako cha nje cha mfukoni.
Jinsi Kiwango cha Nje cha Mfukoni Kawaida Kazi
Hebu tuangalie mfano: Una pesa ya $ 1,000, ubia wa asilimia 20, na kikomo cha nje cha $ 5,000 kwa mwaka.
Unavunja mguu wako. Unachukuliwa upasuaji usiku huo. Tovuti yako ya upasuaji inathirika. Wewe ni hospitali kwa wiki mbili, upasuaji wawili, na kupata antibiotics za IV nyumbani kwa huduma za afya ya nyumbani kwa wiki nyingine tatu.
Hapa ni jinsi bili zako zingeweza kushika bila kiwango cha juu cha mfukoni dhidi ya kiwango cha juu cha mfukoni cha $ 5,000:
- Muswada wa chumba cha dharura ni $ 4,000.
Bila kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa dola 1,000 zilizopunguzwa na $ 600 katika coinsurance.
Kwa kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa deni moja la dola 1000 na $ 600 katika coinsurance.
- Muswada wako wa hospitali ni $ 40,000.
Bila kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa $ 8,000 ya fedha za fedha (asilimia 20).
Kwa kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa $ 3,400 tu. Umefikia upeo wako wa nje ya mfukoni na unachaacha kulipa (jumla ya $ 5,000 inatoka kwa $ 1000 yako inayotokana, $ 600 kwa ajili ya ziara ya ER, na $ 3,400 kwa gharama ya hospitali). - Muswada wako wa afya ya nyumbani ni $ 3,000.
Bila kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa $ 600 za fedha.
Kwa kikomo cha nje cha mfukoni, huna kulipa chochote. Bima yako ya afya hulipa gharama zote za huduma za afya yako nyumbani kwa sababu umefikia upeo wa nje wa mfukoni. - Gharama ya jumla ya mguu wako uliovunjika ni $ 47,000.
Bila kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa dola 10,200; bima yako anapa $ 36,800.
Na kikomo cha nje cha mfukoni, unalipa $ 5,000; bima yako anapa $ 42,000. - Unahitaji huduma zaidi za huduma za afya baadaye mwaka.
Bila kikomo cha nje cha mfukoni, utaweza kulipa coinsurance ya asilimia 20.
Kwa kikomo cha nje cha mfukoni, hulipa chochote.
Mipango ya Nje ya Mfukoni Ilifautiana Sana Kabla ya 2014
Mpaka wako wa mfukoni wa $ 5,000 ulikuokoa pesa nyingi, lakini ulipoteza kampuni yako ya bima ya afya kama ilivyokuhifadhi. Kabla ya Sheria ya Huduma ya bei nafuu ilianza kudhibiti mipaka ya nje ya mfukoni, baadhi ya bima za afya walitumia mikakati tofauti ili kuweka gharama zao (na malipo) chini iwezekanavyo.
Marekebisho haya yamebadilisha gharama zaidi ya huduma yako ya afya kwako: unalipa zaidi, na wanalipa kidogo. Bima walitumia mbinu tatu za msingi za kufanya hivyo, hakuna hata moja ambayo inaruhusiwa tena, kwa sababu ya ACA:
- Njia ya kwanza imefanya iwe vigumu kwako kufikia kikomo kwa kutoridha gharama zako zote kuelekea kiwango cha juu cha mfukoni. Bima anaweza kuwa ameamua kupokea deni moja au zaidi kuelekea kikomo:
- Imepotezwa
- Mikopo
- Coinsurance kwa madawa ya kulevya
- Coinsurance kwa vipimo
- Coinsurance kwa huduma ya nje ya mtandao
- Katika mbinu ya pili, bima huyo hakulipa asilimia 100 ya gharama za huduma za afya baada ya kufikia kikomo chako cha nje ya mfukoni.
Kwa mfano, mpango wa afya huenda ukahitaji kwamba uendelee kulipa copay kila wakati unamwona daktari ingawa tayari umefikia kiwango cha juu cha mfukoni. Katika kesi hiyo, kufikia upeo ingekuwa imilinda kutoka kulipa coinsurance kwa kipindi kingine cha mwaka, lakini si kwa kulipa nakala.
Jifunze tofauti kati ya copays na coinsurance .
Baadhi ya mipango ya afya haijatenganishwa na dawa za madawa ya kulevya kutoka kwa nje ya mfukoni. Katika kesi hiyo, ungepaswa kuendelea kulipa sehemu yako ya gharama za dawa hata baada ya kufikia kikomo chako cha nje ya mfukoni. Ikiwa ulikuwa na uhakika wa asilimia 30 ya madawa ya kulevya, na ungekuwa na madawa ya kulevya yenye bei ya juu ambayo inachukua $ 30,000 kwa mwaka, ungelipa $ 9,000 kwa madawa hayo hata ingawa ulikuwa na kiwango cha juu cha $ 5,000 cha nje ya mfukoni. - Mbinu ya tatu iliunda viwango vya tofauti vya nje vya mfukoni kwa sehemu tofauti za chanjo ya bima ya afya. Mfano wa kawaida ulikuwa na kiwango cha juu cha mfukoni kwa dawa za madawa ya kulevya na upeo wa nje wa mfukoni kwa kila kitu kingine.
Baada ya kufikia kikomo cha mfukoni nje ya madawa ya kulevya , bima huyo alificha asilimia 100 ya gharama ya maelezo yako, lakini uliendelea kulipa sehemu yako ya gharama zisizo za madawa. Baada ya kufikia kiwango cha juu cha mfukoni kwa ajili ya chanjo nyingine zote , bima huyo alificha asilimia 100 ya gharama zako za afya zisizo za madawa ya kulevya, lakini uliendelea kulipa sehemu yako ya gharama za madawa ya kulevya isipokuwa ungekutana na nje ya nje- mfukoni upeo wa dawa.
Kampuni ya bima ya afya haikufikia asilimia 100 ya huduma yako ya afya mpaka umefikia mipaka yote ya nje ya mfukoni. Ikiwa kikomo cha kila kilikuwa $ 5,000, ulilipa dola 10,000 kabla mpango wa afya ulianza kulipa asilimia 100.
Sheria ya Huduma ya bei nafuu na Urefu wa Pocket wa nje
Sio tu mbinu za kupunguza hatari zilizochanganyikiwa kwa watumiaji, lakini pia ziwaacha watu kusikia kama wangeweza kutibiwa vibaya. Baada ya yote, ikiwa ungekuwa na upeo wa dola 5,000, basi kwa nini ungebidi kulipa $ 9,000 nje ya mfuko kwa madawa ya dawa ambayo ilikuwa kufunikwa na mpango wako wa afya? Waandishi wa sheria waliitikia kuchanganyikiwa kwa walaji kwa kusimamia mipaka ya bima ya afya ya nje ya mfukoni.
Sheria ya Huduma ya gharama nafuu hufanya viwango vya nje vya mfukoni visivyo ngumu. Inatia kikomo juu ya kiwango gani cha juu cha mfukoni kinaweza kuwa kila mwaka. Inahitaji kwamba punguzo, nakala za fedha, na coinsurance zote zimehesabiwa kwa ukomo wa nje ya mfukoni. Mahitaji haya huondosha bima ya afya 'hatari ya kupunguza uwezo wa namba moja.
ACA inahitaji mipango ya afya kulipa asilimia 100 ya gharama kwa ajili ya huduma zilizofunikwa kutoka kwa watoa huduma wa mtandao kwa kipindi kingine cha mwaka mara tu kikomo cha nje cha mfukoni kinafikia. Mahitaji haya hupunguza mbinu namba mbili.
Mnamo mwaka 2017, mipango ya afya isiyoweza kuzaa haiwezi kuwa na kiwango cha mfukoni cha mfukoni zaidi ya dola 7,150 kwa mtu mmoja, au $ 14,300 kwa familia (na mipaka ya nje ya mfuko lazima iingizwe katika mipango ya afya ya familia , hivyo moja mwanachama wa familia hawezi kuhitaji kulipa zaidi ya dola 7,150).
Mnamo 2018, mipaka hii itaongezeka kwa dola 7,350 kwa mtu binafsi na $ 14,700 kwa familia. Kama ilivyo wakati wote, mipango ya afya itakuwa na mipaka ya nje ya mfukoni chini ya kiasi hiki (na wengi watakuwa), lakini sio juu yao.
ACA pia imetoa ruzuku ya bima ya afya ambayo inapunguza upeo wa nje ya mfukoni kwa watu wanaostahiki wa njia za kawaida, na hiyo itaendelea kutumika mwaka 2018.
Msaada na wengi wa ulinzi wa watumiaji wa ACA ulianza Januari 1, 2014. Hata hivyo, baadhi ya mipango ya afya ya kikundi haipaswi kuzingatia mpaka mpango wa miaka kuanzia au baada ya Januari 1, 2015 (ikiwa walitumia chanjo ya matibabu na dawa tofauti, waliruhusiwa kuwa na mipaka tofauti ya mfukoni mwaka 2014). Na mipango ya wazazi haipaswi kuzingatia sheria zote za ACA, ili waweze kuendelea kutumia sheria zao za zamani kuhusu maadili ya nje ya mfukoni. Katika nchi ambazo bado zinawawezesha kuwepo, mipango ya grandmother inaweza pia kuendelea kutumia mizani yao ya kabla ya ACA ya nje ya mfukoni, lakini mipango ya grandmothered itabidi kukomesha mwishoni mwa 2018.
Je! Ninajilindaje?
Usiingie katika hali ya kukataa kwa sababu maambukizi ya watumiaji yamepatikana. Bado kuna gharama ambazo utakuwa na wajibu wa kulipa baada ya kukutana na kiwango cha juu cha mfukoni. Hizi ni pamoja na:
- Mambo mpango wako wa afya unaamua sio lazima.
- Sehemu ya usawa-billed na ushirikiano wa gharama kwa huduma za afya za nje ya mtandao .
- Mambo ambayo hayajafunikwa na mpango wako wa afya kama upasuaji wa mapambo.
- Kushiriki kwa gharama kwa vitu ambavyo hazizingatiwi faida muhimu za afya. Faida hizi zisizo muhimu ni za ziada zaidi mpango wako wa afya hauna kutoa lakini huchagua.
- Bima yako ya bima ya afya.
Kila mpango wa afya hutoa Muhtasari wa Faida na Ufikiaji au Maelezo ya Muhtasari wa Mpangilio ambayo hufafanua nini kikomo cha nje cha mfukoni ni pamoja na kinachofanya na haipatikani. Kumbuka hili wakati unalinganisha mipango wakati wa usajili wazi, au wakati ununuzi wa bima ya afya . Unaweza pia kupiga mpango wako wa afya na kuuliza.
Hakuna chochote kisichofaa juu ya bima za afya kujaribu kuzuia hatari zao kwa muda mrefu kama wanafanya kazi ndani ya sheria na kutoa maelezo wazi ya masharti ya sera. Mzigo ni juu yako ili uhakikishe kuwa umeelewa kikamilifu sheria za mpango wako wa afya. Unahitaji kuelewa ni kiasi gani unaweza kuwa kwenye ndoano kwa kila mwaka ili uweze kupanga bajeti ipasavyo na kufanya mipangilio ya dharura kwa hali mbaya zaidi.
Je, AHCA ingebadilishaje Kanuni?
Sheria ya Huduma ya Afya ya Amerika (AHCA) ilipitisha Baraza mapema Mei . Seneti inaandika toleo lao wenyewe, lakini haijapata majadiliano yoyote au mjadala wa umma, kwa hiyo hatujui ni kiasi gani cha toleo la Nyumba wanalopanga kuweka.
Lakini toleo la Nyumba ya muswada huo huweka mipaka ya ACA ya nje ya mfukoni. Hata hivyo, pia itawawezesha mataifa kutafuta uhamisho ambao wanaweza kuboresha kile kinachohesabiwa kuwa manufaa ya afya muhimu . Na mipaka ya nje ya ACA inahusu tu faida muhimu za afya. Kwa hiyo, kama serikali ingeweza kuruhusu, kwa mfano, bima za afya kutoa mikataba ya soko binafsi ambayo haifunika kuzaa (kwa kurekebisha faida muhimu za afya na bila kujumuisha huduma za uzazi kwenye orodha), gharama ya huduma za uzazi itakuwa kikamilifu nje- wa-mfukoni kwa wazazi wapya, na hawakuhesabu kwa kiwango cha juu cha mpango wa bima ya nje ya mfukoni.
Sherehe inaweza au haiwezi kuweka utoaji ambao inaruhusu mataifa kurejesha faida muhimu za afya, lakini ikiwa hufanya hivyo, itapunguza vidokezo vinavyotolewa na kofia ya ACA kwa gharama kubwa za nje ya mfukoni.
Vyanzo:
Vituo vya Huduma za Medicare na Huduma za Madawa, Sheria ya Huduma ya Matumizi ya bei nafuu Kuweka 18.
Idara ya Afya na Huduma za Binadamu . > Ulinzi wa Mgonjwa na Sheria ya Utunzaji wa bei nafuu; Viwango vinavyohusiana na Faida za Afya muhimu, Thamani halisi, na Usajili . Februari 25, 2013.
> Shirikisho la Daftari, Mgonjwa > Ulinzi > na Sheria ya Huduma ya bei nafuu; Taarifa ya HHS ya Parameters ya Faida na Malipo kwa 2018; Marekebisho ya Kipindi cha Msajili maalum na Mpango wa Mpangilio wa Mpangilio wa Mpangilio >. Desemba 22, 2016.
Idara ya Kazi ya Marekani. Maswali kuhusu Sheria ya Huduma ya Ufanisi ya Utekelezaji Sehemu ya XII. Februari 20, 2013.
Idara ya Kazi ya Marekani. Maswali juu ya utekelezaji wa Sheria ya Huduma ya bei nafuu (Sehemu ya XVIII) na Utekelezaji wa Misaada ya Afya ya Akili, Januari 9, 2014.