Maelezo ya Fomu ya UB-04

Fomu ya Ulipaji Sawa kwa Watoa Taasisi

Fomu ya kulipa sare ya UB-04 ni wino nyekundu kwenye fomu nyeupe ya karatasi ya kudai kutumika kwa watoa huduma za taasisi kwa kulipa madai. Ingawa ilitengenezwa na Kituo cha Medicare na Medicaid (CMS), imekuwa fomu ya kawaida inayotumiwa na wasafiri wote wa bima.

Kamati ya Ulipaji wa Umoja wa Kitaifa na Chama cha Hospitali ya Amerika na kubuni na urekebishaji wa maelezo rasmi ya Rasmi ya Udhibiti wa Maandishi ya UB-04.

Wanachapisha Mwongozo wa UB-04.

Ni nani anayeweza kudai madai kwa kutumia UB-04?

Mtoa huduma yoyote ya taasisi anaweza kutumia UB-04 kwa madai ya matibabu ya malipo.

• Kituo cha afya ya akili ya jamii
• Kituo kikubwa cha ukarabati wa nje
• Hospitali ya upatikanaji muhimu
• Kituo cha ugonjwa wa figo wa mwisho
• Kituo cha afya cha afya kinachostahiki
• Maabara ya kibinafsi
• Shirika la afya la nyumbani
• Hospice
• Hospitali
• Kituo cha Huduma za Afya ya India
• Shirika la ununuzi wa vyombo
• Huduma za tiba za kimwili za nje
• Huduma za tiba ya kazi
• Huduma za patholojia
• Taasisi ya huduma ya afya isiyokuwa ya kidini
• Kliniki ya afya ya vijijini
• Kituo cha uuguzi wenye ujuzi

Vidokezo vya Kuandaa UB-04

Ili kujaza fomu kwa usahihi na kabisa, angalia vitu hivi:

• Angalia na kila mlipaji wa bima ili uone data gani inahitajika.
• Hakikisha kwamba data yote imeingia kwa usahihi na kwa usahihi katika mashamba sahihi.
• Maelekezo mengi ya huduma za wagonjwa na wagonjwa wa mgonjwa ni sawa. Angalia Mwongozo wa Ulipaji wa Sawa kwa maelezo maalum.

• Ingiza maelezo ya bima ikiwa ni pamoja na jina la mgonjwa hasa kama linavyoonekana kwenye kadi ya bima.
• Tumia codes sahihi za utambuzi (ICD-9 au ICD -10 ) na utaratibu wa utaratibu (CPT / HCPCS) ukitumia modifiers unahitajika.
• Tumia anwani ya kimwili tu ya uwanja wa eneo la huduma.
• Usisahau kuingiza habari za NPI ambako zinaonyeshwa.

Maelekezo zaidi ya kina yanaweza kupatikana kwenye www.cms.gov au www.nubc.org

Mashamba ya UB-04

Kuna mashamba 81 au mistari kwenye UB-04 inayojulikana kama watangazaji wa fomu au "FL". Kila locator fomu ina lengo la kipekee.

• Futa locator 1 Jina la mtoa huduma ya kulipa, anwani ya mitaani, jiji, hali, zip, simu, faksi, na msimbo wa nchi
• Fanya locator 2 ya kulipia jina la mtoa huduma, anwani, mji, hali, zip, na ID kama ni tofauti na shamba 1
• Futa locator 3 Nambari ya udhibiti wa mgonjwa na namba ya rekodi za matibabu kwa kituo chako
• Mtazamaji wa fomu 4 Aina ya muswada (TOB) Hii ni nambari nne ya tarakimu ya kuanza kwa sifuri, kwa mujibu wa miongozo ya Kamati ya Ulipaji wa Kitaifa ya Taifa.
• Fanyaji wa fomu 5 Nambari ya kodi ya Shirikisho kwa kituo chako
• Fanya locator 6 Taarifa kutoka na kupitia tarehe ya huduma iliyofunikwa kwenye dai, katika muundo wa MMDDYY.
• Mtazamaji wa fomu 7 Sio matumizi
• Futa locator 8 Jina la mgonjwa katika Mwisho, Kwanza, MI format
• Futa locator 9 Anwani ya mitaani ya mgonjwa, jiji, hali, zip, na msimbo wa nchi
• Futa locator 10 Uzazi wa kuzaliwa katika muundo wa MMDDCCYY
• Mtazamaji wa fomu 11 Ngono ya mgonjwa - M, F, au U
• Futa locator 12 Tarehe ya kuingia katika muundo wa MMDDCCYY
• Mtazamaji wa fomu 13 Saa ya kuingia kwa kutumia nambari mbili za tarakimu kutoka 00 kwa usiku wa manane hadi 23 kwa 11 jioni
• Mtazamaji wa fomu 14 Aina ya ziara: 1 kwa dharura, 2 kwa dharura, 3 kwa kuchaguliwa, 4 kwa watoto wachanga, 5 kwa ajili ya maumivu, 9 kwa habari haipatikani.

• Mtazamaji wa fomu 15 Njia ya asili (chanzo cha kuingia)
• Mtazamaji wa fomu 16 Saa ya kutolewa kwa muundo sawa na mstari wa 13.
• Futa locator 17 Hali ya kutolewa kwa kutumia nambari mbili za tarakimu kutoka mwongozo wa NUBC.
• Futa locator 18-28 Hali ya utambulisho kutumia nambari mbili za tarakimu kutoka mwongozo wa NUBC kwa matukio hadi 11.
• Mtazamaji wa fomu 29 Hali ya ajali (ikiwa inafaa) code ya hali ya tarakimu mbili
• Mtazamaji wa fomu 30 Sio matumizi
• Fanya locator 31-34 Utambulisho codes na tarehe kutumia mwongozo NUBC kwa codes
• Mtazamaji wa fomu 35-36 Nambari za span za matukio na tarehe katika muundo wa MMDDYY
• Mtazamaji wa fomu 37 Sio matumizi
• Mtazamaji wa fomu 38 Jina la chama jukumu na anwani

• Fanya locator 39-41 Thamani codes na kiasi kwa hali maalum kutoka kwa mwongozo wa NUBC
• Fanya locator 42 Mapato codes kutoka mwongozo wa NUBC
• Mtazamo wa fomu 43 Maelezo ya kificho cha mapato, namba ya uchunguzi wa kifaa (IDE), au uasi wa madawa ya kulevya NDC (msimbo wa dawa za kitaifa)
• Mtazamo wa fomu 44 HCPCS (Mfumo wa Coding wa Utaratibu wa Afya), viwango vya malazi, HIPPS (mfumo wa malipo ya bima ya afya ya uwezekano wa malipo)
• Fanya locator 45 Tarehe za Huduma
• Futa locator 46 Vitengo vya Huduma
• Mtazamaji wa fomu 47 Mashtaka yote
• Fomu ya locator 48 Mashtaka yasiyo ya kufunikwa
• Futa locator 49 Ukurasa_of_ na tarehe ya Uumbaji
• Fomu ya locator Identification Payer 50 (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamaji wa fomu 51 Kitambulisho cha mpango wa afya (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Fomu ya locator 52 Toleo la habari (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtaaji wa fomu 53 Mgawo wa faida (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mpangilio wa fomu 54 Kabla ya malipo (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamaji wa fomu 55 Kiasi kilichopangwa (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamaji wa fomu 56 Mtoa mtoa huduma ya mtoa huduma ya kitaifa kitambulisho (NPI)
• Mtazamaji wa fomu 57 Nambari nyingine ya mtoa (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Fomu ya locator 58 Jina la Bima (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Fomu ya locator 59 Uhusiano wa Mgonjwa (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Kitambulisho cha fomu 60 Kitambulisho cha kipekee cha Bima (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Fomu ya locator 61 Jina la kundi la Bima (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamaji wa fomu 62 Nambari ya kundi la bima (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamaji wa fomu 63 Msimbo wa idhini ya matibabu (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamaji wa fomu 64 Namba ya udhibiti wa hati pia inajulikana kama Nambari ya kudhibiti ndani (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Mtazamo wa fomu 65 Jina la mwajiri wa Bima (a) Msingi, (b) Sekondari, na (c) ya juu
• Fanya locator 66 Utambuzi codes (ICD)
• Mtazamaji wa fomu 67 Msimbo wa utambuzi wa kanuni, utambuzi mwingine na upo kwenye viashiria vya kuingia (POA)
• Mtazamaji wa fomu 68 Haitumiwi
• Mtazamaji wa fomu 69 Kukubali nambari za uchunguzi
• Mtazamo wa fomu 70 Sababu ya mgonjwa wa nambari za ziara
• Mtazamaji wa fomu 71 Njia ya malipo ya uwezekano (PPS)
• Mtazamaji wa fomu 72 Sababu ya nje ya msimbo wa kuumia na kiashiria cha POA
• Mtazamaji wa fomu 73 Sio matumizi
• Mtazamaji wa fomu 74 Nambari nyingine ya utaratibu na tarehe
• Mtazamaji wa fomu 75 Sio matumizi
• Mtazamaji wa fomu 76 Kuhudhuria mtoa huduma NPI, ID, qualifiers, na jina la mwisho na la kwanza
• Mtazamaji wa fomu 77 Daktari wa uendeshaji NPI, ID, qualifiers, na jina la mwisho na la kwanza
• Msaidizi wa fomu 78 Mtoa huduma nyingine NPI, ID, qualifiers, na mwisho na jina la kwanza
• Mtazamaji wa fomu 79 Mtoa huduma nyingine NPI, ID, qualifiers, na mwisho na jina la kwanza
• Fanya locator 80 Maneno
• Mtazamaji wa fomu 81 Kanuni ya utawala na sifa