Makampuni ya bima hutumia idhini ya awali ya kuweka gharama za huduma za afya kwa kuangalia
Idhini ya kabla ni sharti daktari wako anapata idhini kutoka kwa mtoa huduma wako wa afya kabla ya kuagiza dawa maalum kwa ajili yako au kufanya operesheni fulani. Bila kibali hiki cha awali, mtoa huduma ya bima ya afya hawezi kutoa chanjo, au kulipa, dawa yako au operesheni, akiwaacha kufunika baadhi, au yote, ya gharama kutoka mfukoni.
Kwa nini Bima za Afya Wanataka Uidhinishaji Kabla?
Kuna sababu kadhaa ambazo mtoa huduma ya bima ya afya inahitaji idhini ya awali. Kampuni yako ya bima ya afya hutumia mahitaji ya idhini ya awali kama njia ya kuweka gharama za huduma za afya kwa kuangalia. Inataka kuhakikisha kwamba:
- Huduma au madawa ya kulevya unayoomba ni muhimu kwa dawa .
- Huduma au madawa ya kulevya hufuata mapendekezo ya up-to-date kwa tatizo la matibabu unaohusika nayo.
- Dawa ni chaguo la matibabu zaidi ya kifedha inapatikana kwa hali yako. Kwa mfano, madawa ya kulevya C (ya bei nafuu) na madawa ya kulevya E (ghali) wote hutambua hali yako. Ikiwa daktari wako anaeleza dawa za kulevya E, mpango wako wa afya unaweza kutaka kujua kwa nini Madawa ya kulevya C haitatumika vizuri. Ikiwa unaweza kuonyesha kwamba Drug E ni chaguo bora, inaweza kuwa kabla ya mamlaka. Ikiwa hakuna sababu ya matibabu kwa nini Madawa ya kulevya E alichaguliwa juu ya dawa za bei nafuu C, mpango wako wa afya unaweza kukataa kuidhinisha dawa za kulevya E.
- Huduma haipatikani. Hii ni wasiwasi wakati wataalam wengi wanahusika katika huduma yako. Kwa mfano, daktari wako wa mapafu anaweza kuagiza kifua CT Scan , bila kutambua kwamba, wiki mbili tu zilizopita, ulikuwa na kifua CT kilichoamriwa na daktari wako wa kansa. Katika kesi hiyo, bima yako haitabiri kabla ya kuhamisha mpaka itahakikisha kwamba daktari wako wa mapafu ameona skanyi uliyo nayo wiki mbili zilizopita na anaamini scanning ziada ni muhimu.
- Huduma inayoendelea au ya kawaida inakusaidia. Kwa mfano, kama umekuwa na tiba ya kimwili kwa miezi mitatu na unaomba idhini kwa miezi mitatu, je, tiba ya kimwili inasaidia kweli? Ikiwa unafanya maendeleo ya polepole, yanayoweza kupimwa, miezi mitatu ya ziada inaweza kuwa tayari kuidhinishwa. Ikiwa haufanyi maendeleo yoyote, au kama PT inakufanya uwe na hisia mbaya zaidi, mpango wako wa afya hauwezi kuidhinisha vikao vya PT zaidi mpaka uongea na daktari wako kuelewa kwa nini anafikiri miezi mitatu mingine ya PT itakusaidia.
Kwa kweli, mahitaji ya kabla ya idhini ni njia ya kupima huduma za afya . Mpango wako wa afya ni kupima upatikanaji wa kulipwa kwa dawa na huduma za gharama kubwa, kuhakikisha kuwa watu pekee wanaopata dawa hizi au huduma ni watu ambao dawa au huduma ni sahihi.
ACA (Obamacare) na idhini ya awali
Sheria ya Huduma ya gharama nafuu, iliyosainiwa kuwa sheria mwaka 2010 (na inakabiliwa na kufuta na kuingizwa chini ya Utawala wa Trump ) inaruhusu bima kuendelea kuendelea kutumia kibali cha awali kama njia ya kudhibiti gharama na kuhakikisha kwamba wagonjwa wanapata matibabu ya ufanisi.
Lakini inakataza mipangilio ya afya isiyo ya kuzaa kutoka kwa kuhitaji idhini ya awali ya kuona OB-GYN na inaruhusu wagonjwa kuchukua dawa yao ya msingi ya daktari (ikiwa ni pamoja na watoto wa watoto au OB-GYNs).
Pia inakataza mipango ya afya kutoka kwa kuhitaji idhini ya awali ya huduma za dharura kwenye hospitali ya nje ya mtandao.
Iliyasasishwa na Louise Norris.
> Chanzo:
> Kituo cha Huduma za Medicare na Medicaid. Kituo cha Taarifa ya Watumiaji na Uangalizi wa Bima. Bill ya Upungufu wa Sheria ya Huduma ya Mswada wa Haki.