Je, kampuni yako ya bima ya afya imekupa meneja wa kesi? Je, unaonekana na meneja wa kesi katika kampuni ya afya ya hospitali au nyumbani? Je! Wewe ni muuguzi ambaye anataka kuwa meneja wa kesi? Sijui hasa meneja wa kesi anafanya nini, kwa nini unahitaji moja, au ungefanya nini ikiwa umekuwa meneja wa kesi? Hapa ndio unahitaji kujua.
Usimamizi wa Uchunguzi unaweza Kusema Mambo tofauti katika maeneo mbalimbali
Kwanza, unapaswa kujua kwamba meneja wa kesi gani inategemea mazingira ambayo anafanya kazi.
Kwa mfano, meneja wa kesi anayefanya kazi kwa kampuni ya huduma ya afya ya nyumbani atatoa huduma tofauti sana kuliko meneja wa kesi katika kampuni ya bima ya afya, kampuni ya bima ya fidia ya wafanyakazi, au hospitali.
Hata hivyo, kuna mambo fulani thabiti katika majukumu yote ya usimamizi wa kesi. Vivyo hivyo, mameneja wa kesi hutathmini mahitaji ya mgonjwa na rasilimali zilizopo. Wasimamizi wa uchunguzi wanajaribu kutafuta njia bora zaidi, yenye ufanisi, kiuchumi ya kukidhi mahitaji ya mgonjwa na rasilimali zilizopo.
Na hususan kwa hali mbaya ya matibabu, usimamizi wa kesi unaweza kusababisha matokeo bora ya mgonjwa, kufuata bora kwa ushauri wa matibabu, na usimamizi bora wa kujiunga na wagonjwa - ingawa kuna mipaka ya athari ambazo usimamizi wa kesi unaweza. Hapa kuna baadhi ya mifano ya meneja wa kesi gani katika mipangilio tofauti.
Meneja wa Maabara ya Hospitali
Meneja wa kesi ya hospitali kwa kawaida ni muuguzi ambaye anafanya upyaji wa matumizi na utoaji wa utekelezaji wote .
Uhakikisho wa matumizi huhusisha kuhakikisha kuwa mgonjwa anapata huduma ambayo ni muhimu kwa dawa na kuifanya katika mazingira sahihi. Kupanga kukimbia ni mchakato wa kutabiri wagonjwa kuendelea na mahitaji ya matibabu baada ya hospitali na kuweka mpango wa kukidhi mahitaji hayo. Mameneja wa kesi ya hospitali ni wakuu katika kuandaa mahitaji magumu ya huduma kwa wakati na watoa huduma .
Kwa mfano, ni meneja wa kesi ya hospitali ambayo inathibitisha kampuni ya bima ya afya ya mgonjwa inaelewa kinachotokea wakati wa hospitali ya mgonjwa. Anahakikisha bima ina maelezo yote ambayo inahitaji kupitisha malipo ya hospitali na inafanya kazi ili kuzuia kukataa madai ya bima. Anawasiliana na meneja wa kesi ya bima kila siku au kila siku chache.
Yeye ndiye anayepanga kwa mgonjwa kuwa na ziara za nyumbani kutoka kwa muuguzi wa kutembelea baada ya kuondolewa kutoka hospitali, au kupata upasuaji mkubwa wa kiharusi kutoka kituo cha ukarabati wa wagonjwa. Yeye ndiye husaidia mgonjwa kuchukua kampuni ya afya ya nyumbani au kituo cha rehab hospitali kilicho katika mtandao na bima yake na kumkubali kama mgonjwa.
Zaidi ya hayo, meneja wa kesi ya hospitali anaweza kujadili faida za chanjo kati ya bima ya afya, mtoa huduma, na mgonjwa. Hapa ni mfano: Labda mgonjwa mwenye maambukizo ya mfupa sugu ana afya nzuri ya kwenda nyumbani kutoka hospitali na kupata antibiotics yake ya IV nyumbani kwa wiki tatu zifuatazo. Hata hivyo, sera ya bima ya afya ya wagonjwa haifai madawa ya kulevya ya IV au vifaa kama vile tubing IV na pampu ambayo mgonjwa anahitaji kupokea dawa nyumbani.
Madawa ya nyumbani ya IV hutaka mgonjwa kulipa $ 5,000 kutoka mfuko wake kwa madawa na vifaa.
Meneja wa kesi anaweza kujadiliana na dawa ya nyumbani ya IV, kampuni ya uuguzi wa afya ya nyumbani, bima ya afya, na mgonjwa. Pengine anapata mgonjwa kukubali kulipa $ 1,000 ya gharama nafuu kwa gharama ya madawa ya kulevya na vifaa hivyo haifai kukaa katika hospitali kwa wiki nyingine tatu.
Pia anapata dawa ya nyumbani IV ili kupunguza gharama ya dawa na vifaa kwa $ 1,000. Anapata kampuni ya uuguzi wa afya ya nyumbani kukubaliana kuchukua kichupo kwa pampu za infusion IV kwa gharama ya $ 500.
Anapata kampuni ya bima ya afya kukubali kulipa dawa hiyo $ 2,500 iliyobaki hata ingawa haifai kwa sababu sio faida ya kufunikwa na sera ya mgonjwa.
Bima ni tayari kulipa dola 2,500 hivyo haifai kuendelea kulipa hospitali kwa huduma za wagonjwa. Kampuni ya afya ya nyumbani iko tayari kulipa dola 500 kwa pampu kwa sababu ikiwa sio, mgonjwa hawezi kurudi nyumbani na hawataki huduma yoyote ya huduma za uuguzi wa afya nyumbani. Pharmacy ni tayari kupungua bei ya madawa ya kulevya na vifaa kwa dola 1,000 kwa sababu kufanya faida ndogo ni bora zaidi kuliko kutengeneza pesa wakati wote ikiwa mgonjwa hayufunguliwe.
Meneja wa Uchunguzi wa Afya wa Nyumbani
Meneja wa kesi ya afya ya nyumbani hutofautiana na meneja wa kesi ya hospitali kwa kuwa mara nyingi hutoa huduma ya mgonjwa wa mikono. Aidha, yeye huratibu huduma za wajumbe wengine wa timu ya huduma ya afya na wahudumu, anawasiliana na kampuni ya bima ya afya, anawasiliana na daktari wa mgonjwa, na anaweza kusimamia wauguzi wengine wa kutembelea au wasaidizi wa afya ya nyumbani ambao pia wanasaidia wagonjwa.
Kwa pembejeo kutoka kwa mgonjwa na familia, meneja wa huduma ya afya ya nyumbani huendeleza mpango wa huduma ya mgonjwa na kumpa daktari mgonjwa kwa idhini ya mwisho. Anaratibu utekelezaji wa mpango huu na mgonjwa, wahudumu wa huduma muhimu, na hupunguza mpango wakati unahitajika.
Meneja wa Uchunguzi wa Kampuni ya Bima ya Afya
Meneja wa kesi ya kampuni ya bima ya afya hupokea taarifa kutoka kwa mameneja wa kesi za hospitali, makampuni ya huduma za afya nyumbani, ofisi za daktari, wafanyakazi wa kijamii na watoa huduma wengine wa afya. Kulingana na bima na mahali, anaweza hata kutembelea mgonjwa katika hospitali.
Lengo lake ni kuhakikisha mgonjwa anapata huduma za lazima za kimatibabu, huduma bora, na kwamba huduma inafanywa kwa ufanisi na kiuchumi iwezekanavyo. Anatarajia mahitaji ya afya ya baadaye ya mgonjwa na anajaribu kuweka njia za kukidhi mahitaji hayo kwa ufanisi iwezekanavyo.
Katika baadhi ya makampuni ya bima ya afya, anaweza kupunguza upeo wake wa kazi kwa wagonjwa wenye utaratibu maalum wa ugonjwa wa sugu. Kwa mfano, ikiwa anafanya kazi tu kwa wagonjwa wa ugonjwa wa damu , yeye ni mtaalam katika kuratibu huduma ya wagonjwa RA na anaweza kutarajia mahitaji yao na kuweka njia za kukidhi mahitaji hayo. Anaweza kukata tape nyekundu na anaweza kuwa na uwezo wa kufikia faida zaidi ya sera ya afya ya bima na kuidhinisha vitu au huduma ambazo sio kweli zinazofunikwa na sera ya bima ya afya lakini ambayo itawawezesha huduma ya kutolewa kwa ufanisi zaidi na kuokoa fedha kwa muda mrefu. Anafanya kazi ili kukidhi mahitaji ya mgonjwa wakati akiangalia jitihada za chini na malengo ya muda mrefu.
Je, Usimamizi wa Uchunguzi ni nani?
Usimamizi wa kesi ni kawaida kufanyika kwa wauguzi, lakini sio daima. Kulingana na kuweka, aina nyingine ya mtaalamu inaweza kutoa huduma za usimamizi wa kesi. Kwa mfano, mtu anayepa huduma za usimamizi wa kesi katika kituo cha rehabiti cha matumizi mabaya ya madawa ya kulevya anaweza kuwa na historia ya ushauri wa unyanyasaji wa madawa ya kulevya. Sio kawaida kwa usimamizi wa kesi ufanyike na wafanyakazi wa kijamii wa matibabu.
Kwa maelezo zaidi kuhusu vyeti vya meneja wa kesi, angalia Tume ya Vyeti vya Meneja wa Mkaguzi.
> Vyanzo:
> Wauguzi wa Marekani wa Kituo cha Credentialling (Msaidizi wa Chama cha Wauguzi wa Marekani), Usimamizi wa Uchunguzi wa Uuguzi.
Idara ya Afya ya Afya na Huduma za Binadamu, Shirika la Utafiti na Ubora wa Afya, Faida za usimamizi wa kesi kwa ugonjwa wa muda mrefu, Februari 2013.