Nini wafanyakazi wa ofisi ya matibabu wanahitaji kujua
Kuelewa misingi ya mipango ya bima ya afya huwawezesha wafanyakazi wa ofisi ya matibabu kuwasiliana kwa ufanisi na wagonjwa kuhusu faida za bima ya afya na kujadili maelezo ya akaunti ya wagonjwa na wawakilishi wa kampuni ya bima.
Kuwa na ufahamu wa msingi wa kila aina ya bima itapunguza matatizo kwa kufungua madai na kukusanya malipo. Kuna aina mbili kuu za mipango ya bima ya afya:
- Bima ya Uhuru
- Mipango ya Usimamizi
Bima ya Uhuru
Mipango ya bima ya kibali hufanya malipo kwa ofisi ya matibabu kulingana na mfano wa ada kwa ajili ya huduma. Katika ada-kwa-huduma, ofisi ya matibabu inalipwa kiasi kilichowekwa kwa kila aina au kitengo cha huduma iliyotolewa. Ziara ya ofisi, vipimo vya maabara, x-ray, au huduma nyingine hulipwa kwa mujibu wa ratiba ya ada. Njia hii ya malipo inaruhusu ofisi ya matibabu kupokea malipo makubwa kwa kila sehemu ya huduma.
Wagonjwa ambao wana mpango wa malipo hulipa huduma kutoka mfukoni na kutafuta malipo kwa huduma zilizofunikwa kutoka kwa mtoa huduma wa mpango wa bima. Ofisi ya matibabu inashirikiana na huduma zinazohitaji idhini ya awali .
Aidha, mipango ya malipo:
- Wajumbe si wa mtandao wa madaktari
- Hakuna ruhusa zinazohitajika kwa wataalam ziara
- Malipo yanafanywa kulingana na malipo ya kawaida, ya kawaida na ya kawaida (UCR) kwa huduma zilizofunikwa.
Mipango ya Usimamizi
Kusimamia mipangilio ya utunzaji kutafuta kusimamia gharama za huduma za afya kwa wanachama wake kwa kuratibu na kupanga huduma na mtandao wa madaktari, wataalamu, na hospitali. Kuna aina nne za mipango ya huduma iliyosimamiwa:
- Mashirika ya Matengenezo ya Afya (HMOs)
- Mashirika ya Msaada wa Pendeleo (PPOs)
- Mashirika ya Washirika wa Kipekee (EPOs)
- Mipango ya Point-of-Service (POS)
Tofauti kuu kati ya aina hizi za mipangilio ya utunzaji imewekwa hapa chini.
Mashirika ya Utunzaji wa Afya (HMOs)
Tabia ambayo inasimama zaidi na mipangilio ya HMO ni njia yake ya malipo ya capiting. Kwa malipo ya mgonjwa, au malipo ya capitation, ni fasta, malipo ya kila mwezi kupokea na ofisi ya matibabu kwa mgonjwa. Kiasi hiki kinakaa sawa bila kujali wangapi wanatembelea mgonjwa au gharama ya gharama zilizopatikana na hata wakati hawapati huduma yoyote. Makala mengine ya HMO ni:
- Imepungukiwa kwa watoa huduma wa mtandao isipokuwa katika dharura
- Marejeo yanahitajika kuona mtaalamu
- Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma fulani
- Wanachama hawana copays za pesa na ndogo
2. Mashirika ya Wakala wa Pendekezo (PPOs)
PPOs ni sawa na mipango ya uhuru kwa njia nyingi. PPO zote na mipango ya utoaji wa misaada hulipwa kwa njia ya ada ya huduma. Katika ada-kwa-huduma, ofisi ya matibabu inalipwa kiasi kilichowekwa kwa kila aina au kitengo cha huduma iliyotolewa. Ziara ya ofisi, vipimo vya maabara, x-ray, au huduma nyingine hulipwa kwa mujibu wa ratiba ya ada. Njia hii ya malipo inaruhusu ofisi ya matibabu kupokea malipo makubwa kwa kila sehemu ya huduma. Makala mengine ya PPO ni:
- Watoa wa ndani na wa nje wa mtandao wanaruhusiwa, wagonjwa hulipa kidogo wakati watoa huduma wa mtandao wanaotumiwa
- Hakuna ruhusa zinazohitajika kuona mtaalamu
- Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma fulani
- Wanachama wanaweza kuwajibika kwa ductibles, copays, na coinsurance
Mashirika ya Watoa Vyeti (EPOs)
EPO ni sawa lakini zinazuia zaidi kuliko PPOs.
- Imepungukiwa kwa watoa huduma wa mtandao isipokuwa katika dharura
- Hakuna ruhusa zinazohitajika kuona mtaalamu
- Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma fulani
- Wanachama wanaweza kuwajibika kwa ductibles, copays, na coinsurance
Mpangilio wa Huduma (POS)
Mipango ya POS ni msalaba kati ya mipangilio ya PPO na mipango ya HMO. Mipangilio ya POS inatoa huduma za nje ya mtandao, hata hivyo, baadhi yao yanaweza kupunguzwa, kupunguzwa au kutopatikana.
- Watoa wa ndani na wa nje wa mtandao wanaruhusiwa, wagonjwa hulipa kidogo wakati watoa huduma wa mtandao wanaotumiwa
- Marejeo yanahitajika kuona mtaalamu
- Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma fulani
- Wanachama wanaweza kuwajibika kwa ductibles, copays, na coinsurance