Jinsi mipango yako ya afya inashughulikia huduma mbalimbali inategemea mpango wa kubuni
Inamaanisha nini wakati huduma za afya "imechukuliwa kutoka kwa punguzo" au "si chini ya punguzo"? Hiyo ni swali baadhi ya wasomaji wamekuwa na majibu ya uchambuzi wa hivi karibuni wa Mfuko wa Umoja wa Mataifa wa mipango ya afya kuuzwa katika majimbo ambayo hutumia Healthcare.gov.
Ni rahisi kuona jinsi hii inaweza kuchanganya, kwa kuwa "kutengwa" pia ni neno linalotumiwa kuelezea huduma ambazo hazipatikani kabisa na mpango wa afya (sema, kwa mfano, matibabu ya kutokuwa na ujinga katika nchi ambazo hazihitaji) .
"Si chini ya punguzo" = kulipa kidogo
Lakini wakati huduma si chini ya deductible, inamaanisha umepata chanjo bora kwa huduma hiyo. Njia mbadala ni kuwa na huduma iwe chini ya punguzo, ambalo linamaanisha utaweza kulipa bei kamili isipokuwa ungekutana na punguzo lako kwa mwaka.
Ili kufafanua, "bei kamili" inamaanisha baada ya kupunguzwa kwa mtandao kutumiwa. Kwa hivyo, ikiwa malipo ya kawaida ni dola 250, lakini kampuni yako ya bima ya afya imezungumzia kiwango cha dola 150, "bei kamili" ingekuwa inamaanisha kulipa $ 150.
Kwa maana ya yote haya, ni muhimu kuelewa neno la mwisho linaloelezea mipango ya afya . Copay si kitu kimoja kama coinsurance. Deductible sio kitu kimoja kama upeo wa nje wa mfukoni (ambayo inaweza kuwa ya juu kama $ 6,850 kwa mtu mmoja mwaka 2016, na kwa juu kama dola 7,150 mwaka 2017 ). Vipaumbele havihesabiwa katika gharama zako za nje ya mfuko (ingawa unapaswa kuwajumuisha unapofanya hesabu kulinganisha mipango).
Pia ni muhimu kuelewa faida muhimu ya afya ya Sheria ya Huduma ya Sheria, ambayo hufunikwa na mipango ya afya ya watu binafsi na ndogo na tarehe bora za Januari 2014 au baadaye. Ikiwa umepata chanjo chini ya kikundi kidogo au mpango wa mtu binafsi ambao haujazaliwa au grandmothered , matibabu ambayo huanguka chini ya mwavuli ya mojawapo ya manufaa ya afya muhimu yanafunikwa na mpango wako.
Lakini "kufunikwa" ina maana tu kwamba faida yako ya mpango wa afya inatumika. Jinsi faida hizo zinategemea mpango wa mpango wako:
- Huenda usipate kulipa chochote kabisa (hii itakuwa kesi kwa ajili ya utunzaji wa kuzuia).
- Au unaweza kulipa copay (ada ya gorofa iliyowekwa kabla ya mpango wako - labda $ 25 au $ 50 au $ 100, kulingana na matibabu katika swali).
- Au unaweza kulipa bei kamili kwa ajili ya matibabu (ikiwa hujawahi kupatikana kwako).
- Au unaweza kulipa asilimia ya gharama (coinsurance).
Chaguo zote hizo huhesabu kama "kufunikwa." Baadhi ya mipango ya afya ni ubunifu na jinsi wanavyojenga chanjo yao (kwa mfano, mpango usio na punguzo, lakini nakala ya $ 5,000 ya hospitali). Lakini bila kujali jinsi mpango wako umeundwa, jumla ya kulipa kwa huduma zilizofunikwa mwaka mzima itategemea upeo wako wa nje ya mfukoni. Inaweza kuwa mchanganyiko wowote wa nakala za fedha, pesa, na coinsurance, lakini mara tu umekutana na upeo wa kila mwaka wa nje ya mfukoni, mpango wako wa afya utalipa 100% ya huduma yoyote iliyofunikwa kwa kipindi kingine cha mwaka (kumbuka kuwa ikiwa kubadili mpango tofauti katikati ya mwaka, kiwango cha juu cha mfukoni chako kinaanza na mpango huo).
Copays = gharama ndogo wakati wa huduma
Ikiwa mpango wako wa afya una huduma mbalimbali ambazo zimefunikwa lakini si chini ya punguzo, inamaanisha utakuwa kulipa kidogo kwa huduma hiyo kuliko ungependa kama huduma hiyo ilikuwa chini ya punguzo hilo.
Ikiwa ilikuwa chini ya punguzo hilo, ungependa kulipa bei kamili kwa huduma, akifikiri kwamba haujawahi kufikia punguzo lako (ikiwa tayari umekutana na pesa yako, ungependa kulipa asilimia ya gharama - coinsurance - au hakuna chochote, kama ungependa pia kufikia kiwango cha juu cha mfukoni wako).
Lakini ikiwa huduma haipatikani, utawahi kuwa na jukumu la kulipa kabla ya kuamua badala ya bei kamili. Kumbuka kuwa baadhi ya huduma - kama huduma za kuzuia, na kwa mipango mingine, madawa ya kulevya - sio chini ya punguzo au copay, ambayo ina maana kwamba huna kulipa chochote kwa ajili ya huduma hiyo (mipango yote ambayo haijatengenezwa lazima iwe kufunika huduma ya kuzuia bila kugawana gharama, ambayo inamaanisha mgonjwa hana kulipa chochote kwa ajili ya huduma hiyo - inafunikwa na malipo ambayo hulipwa kununua mpango).
Mfano una thamani ya maneno 1,000
Kwa hiyo hebu sema mpango wako wa afya una nakala za $ 35 za kuona daktari wa huduma ya msingi lakini hutazama mtaalamu wa kutembelea. Una pesa ya $ 3,000 na upeo wa $ 4,000 wa nje ya mfukoni. Na kiwango cha mtaalamu wa mtandao na kampuni yako ya bima ya afya ni $ 165.
Hebu sema una ziara tatu kwa PCP yako wakati wa mwaka, na ziara mbili kwa mtaalamu. Gharama yako ya jumla kwa ziara za PCP ni dola 105, na gharama yako ya jumla ya ziara ya wataalam inakuja $ 330 tangu unapolipa bei kamili.
Kwa hatua hii, umelipa dola 330 kuelekea punguzo lako, na umelipa dola 435 kuelekea upeo wako wa nje ya mfukoni. ($ 330 pamoja na $ 105).
Sasa hebu sema wewe uko katika ajali kabla ya mwisho wa mwaka, na kuishia katika hospitali kwa wiki. Mashtaka ya wagonjwa yanatumika kwa punguzo, na mpango wako hulipa 80% baada ya kulipia punguzo mpaka umefikia kiwango cha juu cha mfukoni wako.
Kwa hospitali ya kukaa, ungepaswa kulipa dola 2,670 kwa mashtaka ya pesa ($ 3,000 chini ya $ 330 ambayo tayari umelipa kwa ziara za wataalam). Kisha ungepaswa kulipa 20% ya mashtaka yaliyobaki mpaka kiasi cha jumla ulicholipa kwa mwaka kilifikia $ 4,000. Kwa kuwa ungependa kulipa nakala hizi za PCP tatu za $ 105, ungependa kulipa dola 895 tu kwa gharama za kifedha kwa ajili ya hospitali kukaa kufikia kiwango cha juu cha mfukoni.
Hapa ni jinsi hesabu itakavyoonekana wakati yote yaliyosemwa na kufanyika:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 zilizopatikana
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = mwingine $ 1,000 kwa mashtaka kwa mwaka
- $ 3,000 + $ 1,000 (punguzo pamoja na gharama zote za nje ya mfukoni) = $ 4,000
- $ 4,000 ni kiwango cha juu cha mfukoni kwenye mpango wako, ambayo inamaanisha huduma nyingine zote zilizofunikwa kwa kipindi kingine cha mwaka zitafuatiwa kikamilifu na mpango wako wa bima ya afya, akifikiri uendelee na mpango huo huo kwa kipindi kingine cha mwaka.
Ikiwa mpango wako wa afya ulikuwa umewapa visara za PCP kwa punguzo, ungependa kulipa bei kamili kwa wale pia (hebu sema $ 115 kila mmoja). Katika kesi hiyo, ungependa kufikia $ 675 kwa mashtaka yanayotumika kwa pesa kabla ya kukaa hospitali ($ 345 kwa ziara za PCP, pamoja na $ 330 kwa ziara za wataalam). Wewe bado ungekuwa na $ 4,000 sawa na gharama za nje ya mfukoni baada ya hospitali kukaa.
Lakini kama ajali haijawahi kutokea na haukuja hospitalini, gharama zako zote kwa mwaka zingekuwa za juu juu ya mpango na ziara za PCP chini ya punguzo ($ 675, badala ya dola 435). Ikiwa unakamilisha kukutana na upeo wako wa nje wa mfukoni kwa mwaka, sio jambo lingine au lingine. Lakini kama huwezi kukamilisha upeo wako wa nje ya mfukoni, utakuwa kulipa chini wakati unapanga mpango una huduma ambazo hazipatikani.
Muhtasari
Usiogope wakati utambua kuwa huduma hazijali chini ya pesa. Kwa kadri wanapofunikwa na mpango wako, hii ina maana tu kwamba utalipa kidogo kwa huduma hizo kuliko unavyotaka ikiwa zinapatikana kwa punguzo hilo.
Ikiwa una ugonjwa sugu, ugonjwa mbaya ambao unahitaji matibabu ya kina, kuna fursa nzuri ya kwamba utakutana na upeo wako wa nje wa mfukoni kwa mwaka bila kujali mpango wa mpango, na uwezekano kupata kwamba mpango na upeo wa chini wa mfukoni utakuwa na faida kwako, licha ya ukweli kwamba utakuja na malipo ya juu.
Lakini ikiwa ukiwa na afya na usije kukamilisha mipango yako ya juu ya mfukoni - au hata punguzo - kuwa na faida ambazo si chini ya punguzo linamaanisha kwamba kampuni yako ya bima ya afya itaanza kulipa kwa sehemu ya huduma yako mapema kuliko ingekuwa kama huduma zote zilikuwa zinazotolewa na pesa (kwa sababu hiyo ingekuwa inamaanisha kulipa bei kamili mpaka punguzo lilipatikana - ambalo haliwezekani kutokea wakati wote katika mwaka uliotolewa).
Hiyo ilisema, huduma zaidi ambazo zimeondolewa kwenye punguzo, juu ya malipo huwa.