Thamani halisi ni kipimo cha asilimia ya gharama za huduma za afya ambazo zinalipwa na mpango wa bima ya afya. Imekuwa muhimu hasa tangu Sheria ya Huduma ya bei nafuu imetekelezwa, kwa sababu ufuatiliaji wa ACA unahitaji mipango ya afya ya kikundi cha watu binafsi na ndogo ili kuingilia kati ya safu maalum kulingana na thamani yao ya sasa.
Dhana yenyewe ni ya kutosha: Mpango wa afya hulipa asilimia fulani ya gharama za huduma za afya, na kupanga wanachama kulipa pumziko.
Lakini ni muhimu kuelewa kwamba thamani ya actuarial haijatangiwa msingi wa msingi. Badala yake, imehesabiwa katika idadi ya kawaida (idadi ya kawaida inategemea data iliyoandaliwa kwenye misaada ya milioni 54 katika mipango ya bima ya afya ya mtu binafsi na ya kikundi). Kwa maneno mengine, kama mpango fulani una thamani ya actuarial ya asilimia 70, italipa asilimia 70 ya gharama za huduma za afya wastani katika idadi ya watu wote. Hata hivyo, sio kulipa asilimia 70 ya gharama za kila mmoja .
Mpango mmoja, Thamani moja ya thamani, Matokeo tofauti sana kwa Wanachama binafsi
Kwa mfano, fikiria mpango unaofikia $ 2,500 na $ 5,000 nje ya kiwango cha mfukoni, ambacho kinashughulikia huduma za kuzuia kabla ya kutolewa. Hebu sema Bob ina chanjo chini ya mpango huu, na huduma yake ya matibabu tu wakati wa mwaka ni safari ya huduma ya haraka kwa kushona chache wakati anapunguza mkono wake. Kwa unyenyekevu, tutaweza kusema kuwa muswada wa haraka wa huduma ni $ 1,500.
Hiyo ni chini ya punguzo lake, hivyo Bob atakuwa na kulipa $ 1,500. Kwa maneno mengine, yeye alipwa asilimia 100 ya gharama za huduma za afya kwa mwaka-na bima wake amelipa asilimia 0 (akidhani hakupokea huduma yoyote ya kuzuia).
Sasa hebu tuangalie Alan, ambaye ana chanjo chini ya mpango huo. Alan hutambuliwa na saratani mwezi Februari, na hupiga kiwango cha juu cha mfukoni wa mwezi huo huo.
Mwishoni mwa mwaka, mpango wa bima ya afya ya Alan umelipa dola 240,000 kwa ajili ya huduma yake, na Alan amelipa $ 5,000 (kiwango cha juu cha mfukoni). Katika kesi ya Alan, sera yake ya bima imelipa asilimia 98 ya gharama zake, na Alan amelipa asilimia 2 tu ya gharama.
Lakini Alan na Bob wote wana mpango sawa, na kwa mfano huu, tutasema ni mpango wa fedha , maana yake ina thamani ya actuarial ya asilimia 70. Kukiangalia kwa mtazamo huu, ni dhahiri kuwa kwa misingi ya mtu binafsi, kuna tofauti kubwa kwa kiwango cha asilimia ya gharama za kila mmoja ambazo zimefunikwa na mpango wa afya, kwa inategemea ni kiasi gani huduma za afya kila mtu anahitaji wakati wa mwaka. Lakini kwa ujumla, katika idadi ya watu, mpango ambao Bob na Alan wamejumuisha wastani wa asilimia 70 ya gharama.
Thamani ya ACA na Actuarial
Chini ya kanuni za ACA, kila mwezi (Januari 2014 au baadaye) mipango ya kikundi binafsi na ndogo inahitajika kufikia ngazi moja ya chuma nne, ambazo zimewekwa kulingana na thamani ya sasa (note kwamba mipango ya hatari , ambayo haifai ndani ya chuma makundi ya ngazi, pia inaruhusiwa katika soko la kibinafsi, lakini linaweza kununuliwa tu na watu chini ya umri wa miaka 30, au wale walio na msamaha wa shida kutoka kwa mamlaka ya kibinafsi ya ACA ).
Viwango vya chuma vinatengenezwa kama shaba, fedha, dhahabu, na platinamu. Mipango ya shaba ina thamani ya actuarial ya asilimia 60, mipango ya fedha 70 asilimia, mipango ya dhahabu ni asilimia 80, na platinum ina mpango wa asilimia 90. Kwa sababu ni vigumu kwa bima kuunda mipango yenye thamani halisi ya actuarial, ACA inaruhusu kiwango cha minimus cha +/- 2. Hiyo inamaanisha, kwa mfano, kuwa mpango wa fedha unaweza kuwa na thamani ya actuarial popote kutoka asilimia 68 hadi asilimia 72, na mpango wa dhahabu unaweza kuwa na thamani ya actuarial kati ya asilimia 78 na asilimia 82.
Mnamo Desemba 2016, HHS ilimaliza sheria ambayo inaruhusu mipango ya shaba (thamani ya sasa ya asilimia 60) ili kuwa na kiwango cha chini cha -2 / + 5, kuanzia 2018 (kwa maneno mengine, kati ya asilimia 58 na asilimia 65).
Kisha mwezi wa Aprili 2017, HHS ilikamilisha kanuni za utulivu wa soko ambazo zinaruhusu aina ya minimis kupanua hadi -4 / + 2 kwa mipango ya fedha, dhahabu, na platinum, na kuendelea kupanua mipangilio mpya ya minimus kwa mipango ya shaba -4 / + 5 .
Chini ya sheria mpya, ufanisi mwaka 2018:
- Mipango ya shaba inaweza kuwa na maadili ya sasa kati ya asilimia 56 na asilimia 65.
- Mipango ya fedha inaweza kuwa na maadili ya sasa kati ya asilimia 66 na asilimia 72.
- Mipango ya dhahabu inaweza kuwa na maadili ya sasa kati ya asilimia 76 na asilimia 82.
- Mpango wa Platinum unaweza kuwa na maadili ya sasa kati ya asilimia 86 na asilimia 92.
Kuhesabu Thamani halisi: Ni EHB tu za Mtandao zilizohesabiwa
Serikali ya shirikisho iliunda hesabu ya thamani ya actuarial-ambayo inasasishwa kila mwaka-kwamba bima hizo zinatumia kuamua thamani ya actuarial ya mipango wanayopendekeza kwa mwaka uliofuata (hapa ni maelezo ya hesabu ya thamani ya sasa ya 2017).
Huduma tu zinazohesabiwa kuwa muhimu kwa afya za afya (EHBs) zinahesabiwa katika hesabu. Bima huruhusiwa kufunika huduma za ziada, lakini hiyo haina kuzingatia thamani ya actuarial ya mpango huo.
Kwa kuongeza, mahesabu ya thamani ya sasa yanatumika tu kwenye ufikiaji wa mtandao, hivyo chanjo cha nje ya mtandao ambacho mpango hutoa-ikiwa ni-sio sehemu ya uamuzi wa thamani ya sasa ya mpango.
Mipango ya Kundi kubwa na Mfuko wa Kujitegemea Ina Mipango tofauti
Mahitaji ya actuarial ya ngazi ya chuma katika ACA yanahusu mipango ya watu binafsi na ndogo. Lakini mipango mingi ya kikundi ( katika nchi nyingi, hiyo ina maana ya wafanyakazi zaidi ya 50, lakini katika majimbo machache, ina maana wafanyakazi zaidi ya 100 ) na mipango ya bima ya kibinafsi ina sheria tofauti.
Kwa ajili ya mipango kubwa na mipango ya bima, mahitaji ni kwamba mpango hutoa thamani ya chini, ambayo hufafanuliwa kama kufunika asilimia 60 ya gharama kwa idadi ya kawaida. Kuna kihesabu cha chini cha thamani ambacho kinafanana na calculator thamani ya actuarial kutumika kwa ajili ya mipango ya kikundi binafsi na ndogo, lakini calculators wana tofauti kadhaa muhimu .
Makundi makubwa na mipango ya bima haipaswi kuzingatia makundi ya kiwango cha chuma ambacho hutumika katika soko la kibinafsi na ndogo, hivyo kunaweza kuwa na tofauti zaidi kutoka kwa mpango mmoja hadi mwingine katika kundi kubwa na soko la bima. Mipango hiyo inapaswa kufikia angalau asilimia 60 ya gharama za kawaida za idadi ya kawaida, lakini zinaweza kufikia asilimia yoyote ya gharama zaidi ya kiwango hicho, bila ya kuunda faida zao kufanana kati ya vipande vidogo vilivyoelezwa.
Mipango Pamoja Na Thamani ya Kiwango Kikubwa Kwa kawaida huwa na Mipango tofauti ya Mpango
Calculator thamani actuarial inaruhusu bima kuunda mipango ya kipekee kwamba wote kuishia ndani ya huo huo actuarial thamani mbalimbali. Hii ndiyo sababu unaweza kuangalia mipango 10 ya fedha tofauti na kuona mipangilio 10 ya mipango tofauti, na aina nyingi za ductibles , copays, na coinsurance .
Kubadilishana kwa bima ya afya ya California inahitaji mipango yote ya makundi ya watu binafsi na wadogo kuwa ya kawaida , ambayo inamaanisha kuwa ndani ya ngazi fulani ya chuma, mipango yote inapatikana ni sawa sawa na faida kutoka kwa mpango mmoja hadi mwingine, ingawa wote wana mitandao tofauti ya mtoa huduma . Kuna mataifa mengine mengi yanayotaka mipango ya kimaumbile lakini pia inaruhusu mipango isiyo ya kisheria, na HealthCare.gov ilianza mipangilio iliyosimamiwa (pamoja na mipango isiyo ya kawaida) mwaka 2017.
Lakini taratibu za mpango sio sawa na thamani ya sasa. Ikiwa hali au ubadilishaji inahitaji mipangilio ya kuzingatiwa, mipango yote inapatikana itakuwa na faida sawa sawa katika metrics yoyote hutumiwa kwa kanuni (ductibles, copays, coinsurance, nje ya mfukoni upeo, nk). Hii inatofautiana na mahitaji ya thamani ya sasa, ambayo inaruhusu tofauti kubwa katika suala la kubuni na faida za mpango, hata kwa mipango ambayo ina thamani sawa ya actuarial.
Tofauti kati ya mipango katika kiwango hicho cha chuma inaweza kutokea hata wakati mipango ina thamani sawa ya actuarial (kwa mfano, mipango miwili yenye miundo tofauti ya faida inaweza wote kuwa na thamani ya actuarial ya asilimia 80 hasa). Lakini kiwango cha minimus kinaruhusiwa katika kila ngazi ya chuma-na upanuzi wa aina mbalimbali ya 2018-zaidi huongeza tofauti inayoruhusiwa ndani ya ngazi moja ya chuma. Kwa mwaka 2018, mpango unao na thamani ya actuarial ya asilimia 56 ni mpango wa shaba, na pia ni mpango wenye thamani ya actuarial ya asilimia 65. Kwa wazi, mipango hiyo miwili itakuwa na miundo tofauti ya manufaa, lakini wote wawili watazingatiwa mipango ya shaba.
> Vyanzo:
> Chuo Kikuu cha Marekani cha Machapisho ya Mchapishaji ya MV / AV Mazoezi ya Kazi > Kiwango cha chini cha Thamani na Uamuzi wa Thamani ya Kiwango cha Chini Chini ya Sheria ya Huduma ya bei nafuu . Aprili 2014.
> Idara ya Afya na Huduma za Binadamu. Mwisho wa 2017 Kiwango cha Thamani ya Kiwango cha Thamani . Januari 21, 2016.
> Idara ya Afya na Huduma za Binadamu. Ulinzi wa Mgonjwa na Sheria ya Utunzaji wa Msaada, Soko la Soko . Aprili 2017
> Shirikisho la Daftari. Ulinzi wa Mgonjwa na Sheria ya Utunzaji Msaada; Taarifa ya HHS ya Parameters ya Faida na Malipo kwa 2018; Marekebisho ya Kipindi cha Msajili maalum na Programu ya Mpangilio wa Mpangilio na Mpangilio. Desemba 22, 2016.