Wakati Bima ya Afya Inakataa Kufunika Mtaalam wa ER
Ikiwa umechukua kidole chako tu kwenye meza ya tazama, ni wazi kuwa chumba cha dharura kinapaswa kuwa kizuizi chako cha pili. Lakini si dharura zote ni kwamba wazi-kata.
Vyumba vya dharura ni maeneo ya gharama kubwa ya kupokea matibabu, kwa hiyo hali zisizo za dharura, bima wanataka wanachama wao kutumia vituo vingine, vya gharama nafuu, ikiwa ni pamoja na vituo vya huduma za haraka au ofisi ya mtoa huduma ya msingi.
Wakati wagonjwa wanatumia vifaa vya yasiyo ya ER, ni gharama nafuu kwa bima, na hubadilisha gharama za chini za huduma za afya-na malipo ya chini ya bima-kwa kila mtu. Lakini katika hali ya kutishia maisha au ya miguu, chumba cha dharura kitakuwa mahali pekee ambavyo vimewekwa vifaa vizuri kushughulikia hali fulani.
Na conundrum ni kwamba watu wengi hawana mafunzo ya dawa ya dharura, hivyo kama shaka juu ya ukali wa hali ya matibabu, makosa katika upande wa tahadhari (yaani, kwenda kwenye chumba cha dharura) kwa ujumla inaonekana kama suluhisho la busara zaidi.
Anthem inaunda utata na Sheria mpya za ER
Kwa sehemu kubwa, bima hulipa safari hizo kwenye chumba cha dharura. Lakini sherehe imesababisha utata na sheria mpya huko Georgia, Indiana, Missouri, na Kentucky (ufanisi Julai 1, 2017), ambayo hubadilishana gharama ya ER kutembelea mgonjwa ikiwa mapitio ya madai yanaamua kwamba hali haikuwa ya dharura baada ya wote.
Mgonjwa aliyetambulishwa na Vox alikwenda chumba cha dharura huko Kentucky na maumivu ya tumbo yaliyoharibika na homa. Mama yake, muuguzi wa zamani, alimshauri kwenda kwenye chumba cha dharura, kama dalili zake zilihusishwa na appendicitis , ambayo inachukuliwa kuwa dharura ya matibabu. Lakini ikawa kwamba alikuwa na cysts ya ovari badala yake, kitu kilichowekwa tu baada ya huduma ya matibabu kilitolewa katika ER.
Anthem kisha alimtuma muswada kwa zaidi ya dola 12,000, akisema kwamba madai yake yamekataliwa kwa sababu alikuwa ametumia chumba cha dharura kwa huduma zisizo za dharura. Mgonjwa huyo alikata rufaa, akibainisha kwamba hakuwa na njia ya kujua kwamba maumivu yake hakuwa ya dharura mpaka madaktari wa ER walipomwona. Hatimaye, baada ya rufaa yake ya pili (na baada ya mgonjwa kujadili hadithi yake na Vox), Anthem kulipia muswada huo.
Mikopo ya ER mara nyingi husababisha kichwa cha kichwa
Sheria mpya za Anthem zinaweza kuwaathiri wagonjwa wengine wengi katika nchi hizo nne. Lakini bili za matibabu ya mshangao zilizosababishwa na safari ya ER sio mpya.
Mataifa mengine yana sheria sawa za usajili wa Madawa, pamoja na nakala za juu kwa matumizi yasiyo ya dharura ya chumba cha dharura (ingawa kwa kufuata sheria za Madawasi, copays bado ni nomina ikilinganishwa na gharama ya huduma iliyotolewa katika ER).
Na watu ambao hujikuta katika ER wanao nje ya mtandao wao wa mpango wa bima wanaweza kuishia na bili kubwa za matibabu, licha ya ukweli kwamba ACA inahitaji mipango ya afya isiyokuwa kubwa ya kuhakikisha huduma ya dharura ya nje ya mtandao kama ilivyo- mtandao.
Madai hayo yamekuwa yamezingatiwa kwa muda mrefu, na bima hiyo inaangalia mara mbili ili kuhakikisha kuwa huduma ilikuwa dharura kabla ya kulipa bili za ER nje ya mtandao.
Na hata ikiwa bima hulipa madai kama ilivyokuwa kwenye mtandao, nje ya mtandao ER haifai kukubali malipo ya bima kama malipo kamili, kwani ER hana mkataba na bima, na anaweza kusawazisha muswada mgonjwa kwa sehemu ya muswada wa kushoto baada ya bima kulipa. Ikiwa ni kituo cha ndani-mtandao, ER angehitaji kuandika sehemu ya muswada huo, chini ya masharti ya mkataba na bima. Lakini hakuna mahitaji kama hayo ya vifaa vya nje ya mtandao.
Hali ya huduma za dharura inafanya kuwa vigumu kwa wagonjwa kuruka kwa njia ya bima ambayo ingekuwa sawa kwa moja kwa moja.
Katika hali zisizo za dharura, mara nyingi watu huita kampuni yao ya bima kuuliza juu ya idhini ya awali au kuangalia na daktari wa huduma ya msingi au hoteli ya homa ili kuona ni nini huduma inavyopendekezwa. Lakini katika dharura-au kile kinachoonekana kuwa dharura, kutokana na maoni ya mgonjwa-mambo hayo yanaweza kupuuzwa.
Na kwa sehemu kubwa, ndivyo ilivyopaswa kuwa. Ikiwa mke wako ana kupigwa na kiharusi, hutakiwi kuwa na wasiwasi kuhusu wito wa kampuni yako ya bima-unapaswa kuitwa 911 au ufikie ER haraka iwezekanavyo.
Lakini watumiaji wanaposikia hadithi kuhusu bima wanaokataa bili za ER kwa sababu bima huyo baadaye aliona hali hiyo si ya dharura, inaeleweka kwa wasiwasi. Mgonjwa katika makala ya Vox alibainisha kuwa baada ya uzoefu aliyokuwa na muswada wake wa ER na kudai ya Anthem, baadaye "atakwenda kwa huduma ya msingi, na watamlazimisha [ampe] ambulensi kwenda kwa chumba cha dharura. "
Kuelewa Sera Yako-Kabla ya Dharura
Unajua zaidi juu ya jinsi mpango wako wa bima ya afya unavyofanya kazi, ni vizuri zaidi utakuwa tayari kwa hali unapomaliza unahitaji kutumia chanjo chako. Kwa hiyo, hatua ya kwanza ni kusoma kwa makini na kuelewa sera yako. Watu huwa na fimbo ndani ya droo na kusahau kuhusu hilo mpaka wanahitaji kuitumia, lakini hakuna wakati wa kuwa katika hali ya dharura. Kwa hiyo, wakati usipokabili mahitaji ya karibu ya huduma za afya, kaa chini na sera yako na uhakikishe kuwa umeelewa:
- Gharama za punguzo za nje na za nje za mpango wako, na nakala yoyote inayotumika kwa ziara za ER (kumbuka kuwa baadhi ya sera zitasimama copay ukitayarisha kuingia hospitali kupitia ER, na mashtaka yatatumika kwa punguzo lako-hizi ni aina ya vitu unataka kuelewa kabla ya wakati, hivyo piga kampuni yako ya bima na uulize maswali ikiwa hujui jinsi mpango wako unavyofanya kazi).
- Ikiwa mpango wako unashughulikia huduma ya nje ya mtandao , na ikiwa ni hivyo, kama kuna cap juu ya gharama zako kwa huduma ya nje ya mtandao. Kwa kuongeza, ikiwa kuna ER zaidi ya moja katika eneo lako, utahitaji kuamua ambayo ni katika mtandao wa mpango wako na ambayo sio, kwa kuwa sio aina ya kitu unataka kuwa na wasiwasi juu ya hali ya dharura.
- Ikiwa mpango wako una sheria ambayo ingeweza kusababisha kukataa madai kwa matumizi yasiyo ya dharura ya ER. Ikiwa ndivyo, jitambulishe na ufafanuzi wa bima wako wa dharura dhidi ya zisizo za dharura. Ikiwa miongozo haionekani wazi, piga bima yako kujadili hili pamoja nao, ili uweze kuelewa kinachotarajiwa kwako kwa namna ya aina ya kituo unachotumia katika hali mbalimbali (Anthem ilielezea miongozo katika barua waliyoyetuma kwa wanachama mwaka wa 2017, wakati sheria zao mpya huko Georgia, Indiana, Missouri, na Kentucky zilianza kutumika.
- Nini mahitaji yako ya bima ni kwa mujibu wa idhini ya awali ya taratibu za matibabu zinazofuata ambazo zinatokana na ziara ya ER.
Unapaswa kufanya nini ikiwa unapata Bili ya ER isiyoyotarajiwa?
Ikiwa unapata muswada mkubwa zaidi kuliko uliotarajiwa baada ya kutembelea ER, fikia bima yako na uhakikishe kuwa umeelewa kila kitu kuhusu muswada huo. Je, ni muswada wa usawa kutoka kwa ER nje ya mtandao? Au ni kukataa kudai kwa sababu bima yako ameona hali yako si ya dharura? Wa zamani huwa ni kawaida zaidi, lakini pia, kwa bahati mbaya, hali ambapo mgonjwa ana mdogo katika njia ya kukimbia.
Ikiwa umepata muswada wa usawa kutoka kwa mtandao wa nje wa ER (yaani, bima yako amelipa sehemu ya madai, lakini ER inakulipa kwa ajili ya yote, na si kuandika malipo yoyote kwa sababu wao hauna mkataba na bima yako), kuna mambo kadhaa ambayo unataka kufanya:
- Angalia na idara ya bima ya hali yako ili uone ikiwa kuna sheria za ulinzi wa walaji au kanuni katika hali yako ambazo anwani ya usawa wa kulipa katika hali ya dharura. Hakuna kanuni ya shirikisho kuzuia utoaji wa bili kutoka kwa watoa nje ya mtandao, lakini baadhi ya majimbo yamezungumzia suala .
- Ikiwa hakuna kitu ambacho hali yako inaweza kufanya, fikia nje ya mtandao wa ER moja kwa moja na uone ikiwa watakujadiliana nawe. Wanaweza kuwa tayari kukubali kiasi kidogo kama malipo kamili.
Ikiwa umepata taarifa kwamba madai yako yamekataliwa kwa sababu bima yako ameamua kuwa hali yako haikuwa ya dharura (na unaamini kwamba ilikuwa kweli hali ya dharura au angalau moja ambayo mtu mwenye busara angalifikiria dharura), una njia nzuri zaidi kuhusu mchakato wa rufaa:
- Ikiwa mpango wako haujazaliwa, ACA inakuhakikishia haki ya mchakato wa rufaa ya ndani, na ikiwa bima bado anakataa madai yako, pia una upatikanaji wa ukaguzi wa nje na chama cha kujitegemea (hapa ni muhtasari wa jinsi rufaa mchakato kazi).
- Unaweza kuanza kwa kuanzisha mchakato wa rufaa wa ndani na bima yako, na pia kwa kufikia idara ya bima ya serikali ili uone kama wana uongozi wowote.
- Kuweka wimbo wa kinachotokea wakati wa mchakato wa rufaa, ikiwa ni pamoja na majina ya watu unaowazungumza nao na mawasiliano yoyote unayoyapata kutoka kwa bima yako. Pia utahitaji kuweka hospitali katika kitanzi, kwa kuwa wanaweza kuhitajika kuwasilisha maelezo ya ziada kwa kampuni ya bima ili kuonyesha kwamba hali yako imeruhusu safari ya ER.
- Ikiwa rufaa za ndani na nje hazifanikiwa, unataka kushughulikia hali hiyo na hospitali. Wanaweza kuwa tayari kupunguza muswada wao au kuanzisha mpango wa malipo ya kusimamia.
Mgogoro juu ya Bila ya Mshangao ER
Habari za miongozo mpya ya ER ya ER katika Georgia, Indiana, Missouri, na Kentucky ilikutana na kilio kutoka kwa wagonjwa na watetezi wa watumiaji. Chuo Kikuu cha Marekani cha Madaktari wa Dharura kimekimbilia nyuma na video iliyotengenezwa ili kuonyesha vikwazo katika mfumo ambao kimsingi wagonjwa wa kazi wanaelewa ni nini na sio dharura, wakati hali fulani haiwezi kupimwa bila kupimwa vipimo.
Anthem imesema kwamba njia yao inategemea lugha ambayo tayari ilikuwa katika mikataba yao, na kwamba kiwango cha "tahadhari cha busara" kimetumika lakini sasa kinatakiwa kutekelezwa (yaani, kama "mtu mwenye busara" angaliona kuwa ni dharura, basi ni dharura). Lakini wazi, hii ni hoja ya utata. Wagonjwa, watoa huduma za matibabu, na watetezi wa watumiaji wanashangaa kuwa mazoezi yanaweza kuenea kwa bima zaidi, wakiacha wagonjwa kuwa na uvunjaji (wakati usio na maana sana) kuhusu kutafuta huduma katika ER, na kusababisha matokeo ya afya maskini. Lakini sherehe, na labda bima nyingine za kufuata, zinalenga kurejesha kwa gharama ya huduma za afya-kazi ambayo kila mtu anakubaliana ni muhimu, lakini wachache wanakubaliana jinsi ya kukamilisha.
Na ingawa kukataa madai kwa ajili ya matumizi ya dharura yasiyo ya dharura ya ER mara kwa mara ni kuzalisha mchanganyiko na wasiwasi, suala la bili za matibabu ya mshangao baada ya ziara ya ER imekuwa tatizo linaloendelea ambalo lilipata sera mpya ya Anthem. Mataifa binafsi wamekuwa wakifanya kazi kushughulikia suala hilo katika baadhi ya matukio, lakini bado ni tatizo katika maeneo mengi ya nchi.
Ingawa ufumbuzi unaonekana wazi wakati unapotazama kutoka kwa mtazamo wa mgonjwa au mtetezi wa walaji, ni vigumu kupata wadau wote kwenye ubao. Kwa wakati huo, watumiaji wanapaswa kuelewa kwa kadri wanavyoweza kuhusu jinsi chanjo yao inafanya kazi na nini haki zao za rufaa ni kama wanajikuta na muswada usiyotarajiwa baada ya ziara ya ER.
> Vyanzo:
> Chuo cha Marekani cha Waganga wa Dharura. Madaktari wa Dharura Waonyeshe Sera ya Huduma ya Dharura ya Dharura na Video Mpya. Januari 17, 2018.
> Kituo cha Huduma za Medicare na Medicaid. Madai ya ndani na Rufaa na Mchakato wa Ukaguzi wa Nje. Aprili 12, 2017.
> Chama cha Taifa cha Wajumbe wa Bima, Ramani: Nchi na Mahakama.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Miradi ya Matibabu ya kushangaza. Machi 17, 2016.