Mwongozo wako wa Masharti ya Kulipo Kabla na Maagizo Yanayokukinga
Wamarekani wengi wana matatizo yanayohusiana na afya ambayo makampuni ya bima yanaweza kufafanua kama hali zilizopo kabla . Hali iliyopo kabla ni tatizo la afya lililopo kabla ya kuomba sera ya bima ya afya au kujiandikisha katika mpango mpya wa afya.
Mwishoni mwa siku, makampuni ya bima ya binafsi na mipango ya afya ni biashara zinazozingatia mstari wa chini wa kifedha.
Kwa maslahi yao bora, kwa hiyo, kuwatenga watu wenye masharti yaliyotangulia, kulazimisha kipindi cha kusubiri kabla ya kuanza kwa chanjo au malipo ya malipo ya juu na gharama za nje ya mfuko ili kuzifikia watu walio na hali zilizopo, kwa kuwa watu hao wanawezekana gharama bima zaidi katika gharama za madai. Lakini vifungu hivyo hazipendekezi, na hufanya kuwa vigumu kwa watu kupata chanjo ya afya, kwa nini kanuni mbalimbali za serikali na shirikisho zimewalazimisha suala hili katika masoko mengi ya bima.
Hali iliyopo kabla inaweza kuwa kitu kama kawaida kama shinikizo la damu au mishipa, au kama kali kama kansa, aina ya kisukari cha ugonjwa wa kisukari , au matatizo ya afya ya pumu ambayo yanaathiri sehemu kubwa ya idadi ya watu.
Kabla ya 2014, katika nchi nyingi , mpango wa afya wa soko binafsi (aina ya unununue mwenyewe, kinyume na kupata kutoka kwa mwajiri) inaweza kukataa chanjo kwa chochote kinachohusiana na hali yako ya awali, kukupa malipo ya juu kulingana na historia yako ya matibabu , au hata kukataa programu yako kabisa.
Na ikiwa ungeandikisha mpango wa mwajiri, unakabiliwa na vipindi vya kusubiri vya uwezekano kwa ajili ya chanjo ya hali ya awali ikiwa hukuwa umeendelea chanjo kabla ya kujiandikisha katika mpango mpya.
Sheria ya Huduma ya gharama nafuu na Masharti ya awali
Moja ya maonyesho ya Ulinzi wa Patient na Sheria ya Huduma ya bei nafuu iliyosainiwa kuwa sheria mwezi Machi 2010, ilikuwa ni kukomesha mahitaji ya hali ya awali iliyowekwa na mipango ya afya.
Kufanyika mnamo Septemba 2010, watoto chini ya umri wa miaka 19 na hali zilizopo kabla hawawezi kukataliwa upatikanaji wa mpango wa afya ya wazazi wao , na kampuni za bima haziruhusiwa tena kutenganisha hali zilizopo tangu chanjo ya mtoto.
Na kuanzia mwezi wa Januari 2014, mipango yote ya afya mpya (kwa wote na ya kubadilishana ) ilihitajika kuwa suala linalothibitishwa, ambalo lina maana kwamba hali zilizopo haziwezi kuzingatiwa wakati mwombaji anajiandikisha. Vipaumbele vinaweza tu kutofautiana kulingana na umri, zip code, matumizi ya tumbaku, na ukubwa wa familia. Hivyo mtu katikati ya tiba ya kansa atalipa premium sawa na jirani yao ya umri ambaye ni afya kamilifu, na matibabu ya kansa yatafunikwa na mpango mpya wa afya.
Baadaye katika makala hii, tutaangalia mabadiliko ya chini chini ya Utawala wa Trump. Lakini kwanza, hebu tuangalie jinsi hali zilizopo zilizopo zilipatibiwa kabla ya marekebisho ya ACA kuanza.
Kutengwa kwa Hali ya Pre-ACA Kabla ya Kupo
Kabla ya ACA, hali iliyopo kabla inaweza kuathiri chanjo yako ya bima ya afya . Ikiwa ungeomba bima katika soko la kibinafsi, baadhi ya makampuni ya bima ya afya yatakukubali hali kwa kutoa hali ya kutolewa kabla ya hali, au kutengwa kwa hali kamili kabla.
Ingawa mpango wa afya ulikubali wewe na unalipa malipo ya kila mwezi, hungekuwa na chanjo kwa huduma yoyote au huduma zinazohusiana na hali yako ya awali. Kulingana na sera na kanuni za bima za hali yako, kipindi hiki cha kutengwa kinaweza kuanzia miezi sita hadi kutengwa kwa kudumu.
Mipango ya soko binafsi
Kwa mfano, Lori alikuwa mwandishi wa kujitegemea wa miaka 48, kupata chanjo ya afya katika soko la awali la ACA. Ana shinikizo la damu ambalo lilisimamiwa vizuri kwa dawa mbili. Aliamua kununua bima yake ya afya ambayo ilikuwa ni pamoja na chanjo ya madawa ya kulevya.
Mpango wa afya tu nafuu ambao angeweza kupata ulikuwa na kipindi cha kutengwa kwa miezi 12 kwa shinikizo la damu. Kwa miezi 12 ya kwanza ya sera yake, madai yake yote (ikiwa ni pamoja na ziara za daktari na dawa) zinazohusiana na shinikizo la damu yake zilikataliwa. Hata hivyo, ndani ya mwaka huo wa kwanza wa chanjo, pia alipata ugonjwa wa mafua na njia ya mkojo, yote ambayo yalifunikwa kabisa kwa sababu hakuwa na hali zilizopo kabla.
Ingawa vipindi vya uingizaji wa hali ya awali vilikuwa vilikuwa vimewekwa, pia ilikuwa ya kawaida kuona vikwazo vya kudumu vilivyopo kabla ya soko la bima ya afya. Chini ya ufumbuzi huo, hali iliyopo kabla haiwezi kufunikwa na mpango huo. Mtu aliyevunja mkono katika ajali ya snowboard katika vijana wake na kuishia na fimbo ya titani mkononi mwake inaweza kuwa na mpango katika soko la kibinafsi baadae, lakini kwa kusitishwa kwa kudumu kwa kitu chochote kinachohusiana na "fixation ya ndani" (yaani, fimbo na vifaa vingine vya ziada) katika mkono wake.
Wakati wa ACA ulipowekwa, hali ya awali ya kuwepo kwa hali hiyo haikuwa ya kawaida, na ongezeko la kiwango cha chini ya uandikishaji lilikuwa likichukua nafasi yao mara kwa mara. Hivyo katika mfano wa Lori, hapo juu, kampuni ya bima ya afya inaweza kukubali kufunika Lori kwa ujumla (ikiwa ni pamoja na shinikizo la damu yake), lakini kwa malipo ambayo ilikuwa ya asilimia 25 au asilimia 50 ya juu kuliko kiwango cha kiwango cha mtu wa umri wake.
Kwa sasa kuwa ACA imetekelezwa, hali zilizopo tayari hazijali tena katika bei au ustahiki, na maombi ya bima hayataulii kuhusu historia ya matibabu wakati watu wanajiandikisha.
Mipango iliyofadhiliwa na waajiri
Ikiwa ungepata bima katika kazi yako , kulingana na mwajiri wako na mipangilio ya afya inayotolewa, huenda ukawa na kipindi cha kutolewa kabla. Hata hivyo, kipindi cha kutengwa kilikuwa cha muda wa miezi 12 (miezi 18 ikiwa umejiandikisha mwishoni mwa mpango wa afya) na tu kutumika kwa hali ya afya ambayo umemtafuta matibabu katika miezi 6 kabla ya kujiandikisha katika mpango wa afya (hizi ulinzi ulioimarishwa chini ya mwajiri - mipango ya afya iliyopangwa ilitokana na HIPAA, iliyojadiliwa hapa chini).
Kwa mfano, Mike mwenye umri wa miaka 34 alipata kazi mpya baada ya kuwa na ajira na bila kuhakikisha kwa karibu mwaka. Kampuni yake mpya iliwawezesha wafanyakazi kushiriki katika mpango wake wa afya mwishoni mwa kipindi cha kulipa kwanza. Mike alikuwa na pumu kali na kudumu kuumia magoti akicheza mpira wa kikapu wakati alipokuwa akiwa na miaka 20. Lakini katika miezi sita kabla ya kuingia katika mpango wa afya ya mwajiri, hakuwa na ziara za daktari na hakuwa na dawa yoyote. Kwa hiyo hakuwa chini, kwa hiyo, kwa muda wowote wa kutengwa kwa masharti yake ya awali. Muda mfupi baada ya kuanza kufanya kazi, pumu yake ikawa mbaya zaidi, lakini alikuwa amefungwa kikamilifu kwa ajili ya huduma yake yote ya pumu kwa sababu haikufikiriwa hali iliyopo tangu hakuwa na matibabu kwa kipindi cha miezi sita kabla ya kujiandikisha katika mpango wa mwajiri wake.
Sasa kwa kuwa ACA imetekelezwa, haifai tena kama Mike alikuwa na chanjo kabla ya kujiunga na mpango wa mwajiri wake mpya, au kama alitafuta matibabu kwa hali yoyote ya matibabu katika miezi kabla ya kujiunga na mpango - hali yake ya awali imefungwa ama njia.
HIPAA na Kizuizi cha Mikopo
Mwaka wa 1996, Congress ilipitisha Sheria ya Uwekezaji wa Bima ya Afya na Uwezeshaji (HIPAA), sheria ambayo hutoa ulinzi mkubwa kwa wewe na familia zako, hasa wakati unapojiandikisha katika mpango unaotolewa na mwajiri. Hifadhi hizi ni pamoja na:
- Vikwazo juu ya matumizi ya upungufu wa hali kabla ya zilizopo katika mipango ya afya iliyofadhiliwa na mwajiri.
- Inazuia mipango ya afya iliyofadhiliwa na mwajiri kwa kukuchagua kwa kukataa chanjo au kukupa zaidi kwa chanjo kulingana na matatizo yako ya afya au familia.
- Kwa kawaida huhakikishia kwamba unapopununua bima ya afya, unaweza kupanua chanjo yako bila kujali hali yoyote ya afya katika familia yako.
Ingawa HIPAA haitumiki katika hali zote, sheria imefanya iwe rahisi kwa watu kubadili mpango mmoja wa afya ambao umefadhiliwa na mwajiri, bila kujali hali zilizopo.
Na ingawa maambukizi ya HIPAA hayakuongeza kwa chanjo binafsi ya soko, baadhi ya majimbo yalitumia kanuni ambazo zimewawezesha watu wanaostahiki HIPAA kununua mkataba wa kuhakikishiwa kwa soko la kibinafsi (HIPAA-eligible ina maana kwamba mtu huyo alikuwa na angalau miezi 18 ya chanjo ya mikopo bila malipo pengo la siku zaidi ya 63, na chanjo ya hivi karibuni ya mikopo ni chini ya mpango uliopangwa na mwajiri, mpango wa serikali, au mpango wa kanisa; pia, mtu huyo lazima amechoka COBRA ikiwa inapatikana, na hawezi kustahiki kwa Medicare au Medicaid).
Lakini katika nchi nyingi, kabla ya 2014, ikiwa watu wanaostahili HIPAA wanahitaji kununua bima yao ya afya na kuwa na hali zilizopo kabla, chaguo lao la pekee la uhakika lilikuwa ni bwawa la hatari kubwa la serikali .
Ingawa Utawala wa Trump na Wa Republican katika Congress walijaribu kufuta na kuchukua nafasi ya ACA mwaka wa 2017, na wanaweza kuendelea na kozi ikiwa wanaendelea na utawala wa Republican baada ya uchaguzi wa 2018, uondoaji wa ACA hautakuwa na athari ya HIPAA, ambayo ilitangulia ACA kwa karibu miaka miwili .
Kizuizi cha Mikopo
Kipengele muhimu cha HIPAA kinajulikana kama chanjo ya mikopo . Chanjo ya mikopo ni chanjo ya bima ya afya uliyokuwa nayo kabla ya kujiandikisha katika mpango wako mpya wa afya, kwa muda mrefu kama haikuingiliwa na kipindi cha siku 63 au zaidi. Kiwango cha muda ulikuwa na "chanjo" ya bima ya afya inaweza kutumika kukomesha kipindi kilichowekwa kabla ya kutolewa kwa mpango mpya wa afya ya walimu, kabla ACA iliondoa vipindi vya kutokuwepo kwa hali kabla.
Mstari wa chini: Ikiwa ulikuwa na miezi 18 ya chanjo ya afya katika kazi yako ya awali na ulijiandikisha katika mpango wako wa afya unaoidhinishwa na mwajiri bila mapumziko ya siku 63 au zaidi, mpango wako mpya wa afya haukukutegemea mbele yako, kutokuwepo kwa hali. Ulinzi wa watumiaji tayari ulikuwa tayari kabla ya ACA, na jitihada za kufuta na kuchukua nafasi ya ACA haziathiri utoaji huu, kwa kuwa ni sehemu ya HIPAA badala ya ACA.
Kwa mfano, Greg aliamua kubadilisha ajira kwa fursa za kukuza bora. Alifanya kazi na waajiri na alipata kazi mpya, ambayo alianza wiki mbili baada ya kujiacha kutoka nafasi yake ya awali. Kazi yake mpya ilitoa bima ya afya sawa, inapatikana baada ya mwezi wa kwanza wa kazi, na alijiandikisha katika mpango wa familia. Ingawa Greg alikuwa na afya nzuri, mkewe alikuwa na ugonjwa wa kisukari cha aina 2 na mmoja wa watoto wake alikuwa na pumu.
Greg alikuwa amefanya kazi kwa kampuni yake ya zamani kwa miaka 2, wakati ambapo familia yake ilifunikwa chini ya mpango wa mwajiri. Hakuwa na chanjo wakati wa wiki mbili alikuwa kati ya kazi, na kwa mwezi wa kwanza wa kazi yake mpya, lakini muda wake usio na uhakika ulikuwa chini ya siku 63. Kwa hiyo licha ya hali ya afya iliyopo kabla ya familia yake, Mpango wa Afya wa Greg haukuweza kulazimisha kipindi cha kutengwa kwa hali ya awali.
Sasa kwa kuwa ACA imetekelezwa, mwajiri wa Greg hawezi kuimarisha vipindi vya kusubiri vilivyopo kabla ya usajili mpya, bila kujali historia ya matibabu au historia ya bima ya afya.
Masharti zilizopo na Utawala wa Trump
Rais Trump alisisitiza ahadi ya kufuta na kuchukua nafasi ya ACA. Alichukua ofisi na wengi wa Republican katika Nyumba zote na Seneti, na wabunge wa Republican walikuwa wakisukuma kwa ACA kufuta wakati wa utawala wa Obama Administration.
Lakini wakati ukweli wa kufuta ulipofika, viongozi wa Repubublican katika Congress hawakuweza kupata msaada wa kutosha ili kupitisha yoyote ya bili za kufuta ACA ambazo zilizingatiwa mwaka wa 2017. Nyumba hiyo ilipitisha Sheria ya Afya ya Marekani ili kufuta sehemu za ACA, lakini matoleo kadhaa ya muswada huo haukufanikiwa kupitishwa katika Seneti hivyo kipimo hajawahi kufanywa.
ACA haijafutwa
Kuanzia mwanzo wa 2018, utoaji wa ACA tu ulioondolewa ulikuwa ni adhabu ya mtu binafsi, na kufuta hiyo haitoi kazi mpaka 2019. Watu ambao hawajatambuliwa mwaka 2018 bado wanaadhibiwa, lakini wale ambao ni uninsured mwaka 2019 na zaidi haitapata adhabu, isipokuwa hali yao itatumia moja (Massachusetts tayari alikuwa na mamlaka ya kibinafsi kabla ya ACA; DC ni karibu na kutekeleza moja, na nchi nyingine kadhaa zinaweza kufuata suti).
Baadhi ya kodi za ACA (kodi ya kifaa cha matibabu, kodi ya Cadillac, na kodi ya bima ya afya) ilichelewa mapema mwaka 2018 chini ya azimio la bajeti la kuendelea, lakini halijaondolewa.
Na maambukizi yote ya watumiaji wa ACA, ikiwa ni pamoja na masharti yanayohusiana na hali zilizopo, ni sawa na ya mwaka wa 2018. Kwa kweli, ilikuwa ni kuomboleza juu ya wasiwasi wa hali ya awali iliyoharibiwa na juhudi za kufuta ACA mwaka 2017, na mamilioni ya watu kuwasiliana na wabunge na kuelezea wasiwasi kwamba kudhoofisha au kukataa ACA ingetuirudia siku za kusitishwa kwa hali zilizopo na maswali ya historia ya matibabu ya intrusive juu ya maombi ya bima ya afya.
Mipango ambayo huondoa hali zilizopo kabla inaweza kuwa nyingi zaidi mwaka 2018 na zaidi
Kwa wakati huo, ACA ni intact na jitihada kubwa za kisheria za kufuta na kuzibadilisha zimeshikiliwa kwa kiasi kikubwa. Hiyo ni uwezekano wa kubakia kesi mpaka baada ya miezi miwili ya 2018, na baadaye ya sheria hiyo inategemea sehemu kubwa ya maandalizi ya kisiasa ya Congress baada ya katikati.
Lakini Tawala ya Trump inafanya kazi kutekeleza kanuni mpya ambazo zinaweza kutoa chanjo ya afya isiyokubalika ya ACA. Hii ni pamoja na mipangilio ya afya ya biashara kwa wadogo wadogo na wamiliki pekee, na mipango ya afya ya muda mfupi kwa watu binafsi.
Kwa kupanua upatikanaji wa mipango ya afya ya chama, iliyopendekezwa na Utawala wa Trump mapema mwaka wa 2018 , vikundi vidogo na watu binafsi wanaoweza kujitegemea wanaweza kupata chanjo chini ya sheria kubwa za kikundi, ambazo zinajihusisha zaidi kuliko vikundi vidogo na sheria za soko binafsi kwa kuzingatia ACA. Kwa suala la hali zilizopo kabla, mipango mikubwa ya kundi haipaswi kuingiza chanjo ya faida zote muhimu za afya za ACA, na washauri wa kundi kubwa wanaweza msingi wa malipo kwenye historia ya matibabu ya kikundi, ambayo hairuhusiwi katika masoko ya mtu binafsi au ndogo .
Na kama kanuni zilizopendekezwa za mipango ya muda mfupi ya afya zinamalizika, bima zinaweza kuanza kutoa "mipango ya muda mfupi" (kwa ajili ya kuuza mapema Julai 2018) na muda wa chanjo hadi siku 364. Ufafanuzi huu wa siku-hadi-364 ulikuwa tayari kutumika katika kiwango cha shirikisho kabla ya 2017, lakini Utawala wa Obama ulibadilika ufafanuzi ili mipango ya muda mfupi iweze kuwa na muda wa miezi mitatu (utawala wa Obama Admin ulitimizwa mwaka 2016, lakini haukupata kazi hadi 2017).
Hii ni muhimu kwa sababu mipango ya muda mfupi daima imekuwa ila kwa sheria za ACA. Wanaweza na kufanya ustahili wa msingi kwenye historia ya matibabu, na huwa na vikwazo vya blanketi kwa chochote kinachohusiana na hali iliyopo. Kuruhusu watu kuweka mipango hii kwa karibu mwaka mzima kutamaanisha kuwa watu wengi watakuwa na chanjo chini ya mipango ambayo haifai hali zilizopo kabla. Mipango hiyo itakuwa wazi tu kwa watu wenye afya, na kuacha watu wagonjwa katika bwawa la bima la kuzingatia ACA. Hiyo, kwa upande wake, itaendesha malipo ya juu katika soko la ACA inayokubaliana. Lakini mipango ya kuzingatia ACA itaendelea kufikia hali zilizopo kabla.
Hata kabla ya Utawala wa Obama ulipangwa mipango ya muda mfupi kwa muda wa miezi mitatu, majimbo mengine hayakuwapa hata wakati wote, na nchi nyingine ziliwazuia miezi sita kwa muda. Lakini bila kujali upatikanaji, watu ambao wanununua bima ya muda mfupi hawafikiriwa kuwa bima mbele ya ACA. Bima ya afya ya muda mfupi sio chini ya chanjo muhimu , kwa hiyo watu ambao hutumia mipango ya muda mfupi wanakabiliwa na adhabu ya mamlaka ya kibinafsi ya ACA. Lakini adhabu hiyo haitatumika tena mwaka wa 2019, kama imetolewa kwa ufanisi kama sehemu ya muswada wa kodi ya GOP. Kwa hiyo wakati watu wengine wangeweza kuondoka kutoka mipango ya muda mfupi kabla ya 2017 kwa sababu walitaka kuepuka adhabu ya kibinafsi ya mtu binafsi, hiyo motisha haitatumika tena mwaka wa 2019.
Ili wazi, watu bado wataweza kufikia chanjo ya soko moja ambayo inajumuisha maambukizi ya hali ya awali ya ACA. Lakini sasa sheria ambayo inajaribu kufuta ACA imewekwa juu ya mkimbiaji wa nyuma, Utawala wa Trump unafanya kazi ili kupumzika sheria kupitia hatua ya udhibiti.
Vyanzo:
> Idara ya Afya na Huduma za Binadamu, HIPAA. na HealthCare.gov, HIPAA-Eligible Mtu binafsi.
> Idara ya Kazi. Ufafanuzi wa "Mfanyakazi" chini ya Sehemu ya 3 (5) ya Mipango ya afya ya ERISA-Association . Imependekezwa Januari 2018.
> Idara ya Hazina, Kazi, Afya na Huduma za Binadamu. Bima ya muda mfupi, mdogo . Imependekezwa Februari 2018.
> HealthCare.gov, Soma Sheria ya Huduma ya gharama nafuu.
> Kaiser Family Foundation, Mageuzi ya Soko la Bima ya Afya: Suala la Hakini . Juni 2012.
> Kaiser Family Foundation, Usio wa Kundi Usio wa HIPAA-Watu Wanaohitajika, Juni 2012.